La hemiplejia laríngea es una neuropatía progresiva del nervio laríngeo recurrente que causa atrofia y disfunción del músculo cricoaritenoideo dorsal, un importante abductor del cartílago aritenoides. Esto conduce a una incapacidad para abducir el cartílago aritenoides y el pliegue vocal de la vía aérea durante la inspiración (manifestado como un ruido inspiratorio denominado "rugido"), lo que provoca una reducción en el flujo de aire (causando bajo rendimiento o intolerancia al ejercicio). La endoscopia (estática o dinámica) es necesaria para el diagnóstico. El tratamiento depende del signo de presentación, el uso previsto y la extensión de la disfunción aritenoidea, e incluye reinervación laríngea, ventriculectomía, ventriculocordectomía, laringoplastia protésica ("anclaje") o aritenoidectomía parcial.
Etiología y patogenia de la hemiplejia laríngea en caballos
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu. Dibujado, con autorización, de una diapositiva cortesía del Dr. D. A. Wilson, Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad de Misuri.
La hemiplejia laríngea resulta de la pérdida progresiva de las grandes fibras mielinizadas en la porción distal del nervio laríngeo recurrente, lo que en última instancia altera la función abductora del músculo cricoaritenoideo dorsal. Como resultado, el cartílago aritenoides ipsilateral, casi siempre del lado izquierdo, está parcial o completamente paralizado. La distrofia axonal del nervio recurrente izquierdo se produce con más frecuencia que la del derecho, tal vez debido a su extensa longitud a medida que discurre alrededor de la base del corazón antes de la inserción de su inervación.
La pérdida de control neuromuscular de los músculos laríngeos abductores causa colapso del cartílago aritenoide y del pliegue vocal, lo que reduce el área de la sección entrecruzada de la rima glótica. La resistencia al flujo aéreo necesita un mayor esfuerzo respiratorio. Debido a la naturaleza flexible de la glotis, este mayor esfuerzo da como resultado una presión subatmosférica exagerada dentro de las vías respiratorias, lo que a menudo provoca un mayor colapso del cartílago aritenoides. Después de inspirar durante un ejercicio vigoroso, el lado afectado obtura la línea medial (por presión negativa en la vía aérea) hasta que toca al aritenoide normal en abducción, obstruyendo eficazmente el paso de aire (colapso dinámico). Los caballos con parálisis o colapso aritenoideo dinámico se denominan coloquialmente "rugidores". Un silbido inspiratorio característico resulta del aumento de la resonancia dentro del ventrículo laríngeo debajo del cartílago aritenoides paralizado. En los colapsos más graves se produce un estridor o rugido más áspero debido a la turbulencia de los bordes del cartílago aritenoides colapsado, las cuerdas vocales y el ventrículo laríngeo.
Es probable que la hemiplejia laríngea izquierda sea hereditaria, con una mayor prevalencia de la enfermedad en los Pura Sangre Ingleses de gran estatura (que afecta hasta al 8 % de la población) y las razas de tiro (que afecta hasta al 35 % de las razas de tiro pesadas). Las causas menos comunes de neuropatía incluyen traumatismo directo del nervio laríngeo recurrente, trastornos de la bolsa gutural, inyección perivascular accidental de sustancias irritantes e intoxicaciones por plantas (p. ej., Cicer arietinum [garbanzos] y Lathyrus spp) o por agentes químicos. La intoxicación por plomo debe sospecharse en caballos con parálisis laríngea bilateral.
Hallazgos clínicos y diagnóstico de la hemiplejia laríngea en caballos
Valoración clínica
Evaluación endoscópica.
Ecografía laríngea.
Los caballos suelen presentar antecedentes de bajo rendimiento o intolerancia al ejercicio y un ruido inspiratorio. Estos hallazgos se suelen manifestar durante el ejercicio intenso a alta velocidad, pero los casos de parálisis completa pueden identificarse fácilmente en la endoscopia en reposo. La palpación laríngea puede detectar un proceso muscular prominente del cartílago aritenoides debido a la atrofia muscular.
Cortesía del Dr. Bonnie R. Rush.
El diagnóstico se confirma mediante la observación endoscópica de la abducción reducida o ausente del cartílago aritenoide y el pliegue vocal. Se utiliza un sistema de clasificación, conocido como sistema de clasificación de la laringe de Havemeyer, para mantener la coherencia en el informe y la comprensión de los tratamientos recomendados (grado 1 = normal, grado 4 = aritenoides completamente paralizado). Durante el examen endoscópico en reposo es importante que el caballo permanezca sin sedar. Se puede estimular y observar el movimiento máximo del cartílago aritenoides después de inducir la deglución o durante la oclusión nasal. Hasta el 30 % de los caballos con hemiplejia laríngea recurrente presentarán una disfunción adicional de la laringe durante el ejercicio; por tanto, cuando los hallazgos del examen en reposo son equívocos, se usa una endoscopia dinámica (superficial) para ayudar al diagnóstico y para guiar el tratamiento.
La ecografía laríngea se puede utilizar para aumentar los hallazgos de una exploración endoscópica estática. Las anomalías ecográficas se observan como un cambio en la ecogenicidad dentro de los músculos abductores de la laringe (músculos cricoaritenoideos lateral y dorsal).
El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones faríngeas o laríngeas que producen obstrucción de las vías respiratorias superiores e intolerancia al ejercicio, como condritis aritenoides, colapso nasofaríngeo y desviación axial de los pliegues ariepiglóticos.
Tratamiento de la hemiplejia laríngea en caballos
Tratamiento conservador.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de la hemiplejia laríngea recurrente debe realizarse a la luz del signo de presentación (ruido o intolerancia al ejercicio), la edad del paciente y el uso previsto (demanda de ejercicio) y la extensión del colapso aritenoideo. Muchos caballos pueden actuar con cierto grado de colapso aritenoideo si su propósito previsto no implica un ejercicio intenso de alta velocidad; por tanto, algunos caballos son diagnosticados y controlados, pero no tratados.
El tratamiento más común es la laringoplastia protésica quirúrgica, que es el tratamiento de elección en caballos con parálisis parcial o completa e intolerancia al ejercicio. Este procedimiento también se suele conocer como un procedimiento de "anclaje" porque el cartílago aritenoides está anclado hacia atrás y anclado al cartílago cricoides, emulando la función del músculo cricoaritenoides dorsal atrofiado y disfuncional. Este procedimiento debe dar lugar a la abducción permanente del cartílago aritenoides. La abducción que se logra ha de ser adecuada para mejorar el flujo de aire durante el ejercicio; sin embargo, no debe ser tan grande como para que se produzca aspiración durante la deglución. La laringoplastia protésica se suele realizar en los caballos de carrera y es la única técnica que reduce satisfactoriamente la impedancia al flujo inspiratorio. Las complicaciones posoperatorias incluyen tos crónica, aspiración crónica de alimentos, fallo del implante e infección del implante. El rendimiento atlético mejorará después de la cirugía, aunque el flujo de aire logrado por la laringoplastia todavía es reducido en comparación con los niveles normales.
La ventriculectomía (saculectomía) se realiza sola o junto con una laringoplastia protésica y se refiere a la extirpación quirúrgica del revestimiento mucoso del ventrículo laríngeo. Este procedimiento se realiza para disminuir el ruido presente durante la inspiración en la neuropatía laríngea recurrente.
La ventriculocordectomía se refiere a la extirpación del borde anterior del pliegue vocal y del revestimiento mucoso del ventrículo laríngeo. La ventriculectomía o ventriculocordectomía se puede realizar mediante una laringotomía o transendoscópicamente en el caballo sedado de pie usando un láser de diodo quirúrgico. Estos procedimientos se consideran para los caballos que hacen ruido pero que no son intolerantes al ejercicio.
La reinervación laríngea solo se realiza en caballos jóvenes con parálisis parcial y requiere disección quirúrgica, transferencia e implantación de un injerto de pedículo neuromuscular en el músculo cricoaritenoides.
La aritenoidectomía parcial se refiere a la extirpación del músculo que también puede implicar la apófisis corniculada del cartílago aritenoides, que habitualmente solo se realiza en caso de neuropatía laríngea recurrente si se han producido complicaciones o fracaso de la laringoplastia protésica.
Puntos clave
La hemiplejia laríngea es el resultado de una neuropatía laríngea recurrente, que causa una pérdida parcial o completa de la abducción aritenoidea.
La hemiplejia laríngea se produce casi siempre en la parte izquierda de la laringe.
Los signos clínicos de la hemiplejia laríngea son ruido inspiratorio (silbido o rugido) o bajo rendimiento e intolerancia al ejercicio.
La cirugía tiene como objetivo reducir el ruido y estabilizar el aritenoides en una posición permanente, parcialmente abducida.
Para más información
Workshop Report. Consensus statements on equine recurrent laryngeal neuropathy: conclusions of the Havemeyer workshop. Equine Veterinary Education 2004;16(6):333-336.
Davenport-Goodall C, Parente E. Trastornos de la laringe. Veterinary Clinics: Equine Practice 2003;19(1):169-187.
Woodie JB. Evaluation of the Upper Respiratory Tract at Rest and During Exercise. In Depth: Respiratory. AAEP Proceedings. 2011. 57:1-4.
Consulte también la información para propietarios sobre trastornos de la laringe en caballos.
