Las leishmaniosis son un espectro de enfermedades causadas por parásitos protozoarios del género Leishmania. Los signos clave varían desde lesiones cutáneas localizadas hasta linfadenopatía e insuficiencia renal por enfermedad visceral. El diagnóstico a menudo se establece mediante serología, con pruebas serológicas cuantitativas como las pruebas de inmunofluorescencia o ELISA como confirmación. Las opciones de tratamiento están limitadas por las directrices de la Organización Mundial de la Salud en áreas endémicas de enfermedades humanas y por fármacos aprobados por la FDA en EE. UU., pero incluyen el uso combinado de alopurinol con miltefosina o anfotericina B liposomal en EE. UU. y antimoniato de meglumina a nivel internacional.
La leishmaniosis es una enfermedad causada por parásitos protozoarios del género Leishmania y transmitida a través de las picaduras de flebotominos hembra. Se han descrito >23 especies de Leishmania, la mayoría de las cuales son zoonóticas. El parásito de Leishmania más importante que afecta a los animales domésticos es L infantum, también conocido como L chagasi en América Latina. Los perros son el principal hospedador reservorio de la leishmaniosis visceral humana causada por L infantum, y la enfermedad es potencialmente mortal en perros y personas. Dado que los órganos internos y la piel del perro están afectados, la enfermedad canina se denomina leishmaniosis viscerocutánea o leishmaniosis canina. Los gatos, los caballos y otros mamíferos pueden infectarse por L infantum u otras especies de Leishmania. La enfermedad en los gatos es más rara que en los perros y puede manifestarse en órganos cutáneos o viscerales. L braziliensis, la causa de la leishmaniosis canina tegumentaria, está muy extendida en regiones de América del Sur y puede superponerse geográficamente con L chagasi.
Cortesía del Dr. Gad Baneth.
La leishmaniosis canina es una zoonosis endémica importante en >89 países. Es frecuente en Europa, África, Asia y América del Sur y Central y se transmite verticalmente de un perro a otro en EE. UU. También es preocupante en países no endémicos donde la enfermedad importada constituye un problema veterinario y de salud pública.
Transmisión y patogenia de la leishmaniosis en perros
Leishmania es un parásito difásico que completa su ciclo biológico en dos hospedadores: un flebotomino que alberga la forma extracelular flagelada de promastigote y un mamífero en el que se desarrolla la forma intracelular del parásito amastigote.
De Duthie y Petersen, 2019.
La transmisión se ha confirmado por dos vías principales: la transmitida por vectores flebotominos y la vertical de la madre al cachorro. La transmisión a partir de un flebotomino es un proceso complejo que requiere una adaptación especial entre el hospedador y las especies particulares de Leishmania transmitidas. Existen numerosas especies de flebotominos, de las cuales solo una minoría son vectores competentes de Leishmania. Los perros con o sin signos clínicos son infecciosos para los flebotominos y pueden transmitir parásitos de Leishmania. Se ha descrito la transmisión vertical congénita de la leishmaniosis canina de una madre infectada a su descendencia. Se ha demostrado que la transmisión por transfusión de productos sanguíneos de perros infectados causa infección en los receptores. La transmisión directa de perro a perro por contacto se ha descrito como un modo de transmisión de la enfermedad en varios informes de casos donde las peleas domésticas o el contacto con perros enfermos han sido el único contacto conocido.
Se cree que los perros se infectan más comúnmente por los promastigotes de L infantum que se depositan en la piel a través de las picaduras de flebotominos infectados. Los promastigotes invaden los macrófagos del hospedador y se replican como amastigotes intracelulares. Las respuestas inmunitarias generadas en el momento de la infección y posteriormente parecen ser el factor más importante para determinar si una infección persistente se desarrollará y progresará de una enfermedad subclínica a una clínica. El periodo de incubación puede durar meses o años, durante los cuales el parásito se disemina por todo el cuerpo del hospedador, principalmente a los órganos del sistema hemolinfático. La edad, la raza, la genética del hospedador, la nutrición, las enfermedades infecciosas y no infecciosas concomitantes y otros factores también pueden influir en la progresión de la infección a la enfermedad clínica.
Hallazgos clínicos de la leishmaniosis en perros
La leishmaniosis canina es una enfermedad multisistémica con un espectro muy variable de respuestas inmunitarias y manifestaciones clínicas. En las zonas endémicas, la prevalencia de perros portadores de la infección es mucho mayor que la de los que presentan enfermedad clínica. La enfermedad clínica se asocia con una marcada respuesta de anticuerpos que no confiere protección. De hecho, los mecanismos inmunomediados son responsables de gran parte de la patología en la leishmaniosis canina.
La historia típica documentada por los propietarios de perros con enfermedad clínica debida a L infantum incluye la aparición de lesiones cutáneas, anomalías oculares o epistaxis. Estas se acompañan frecuentemente de pérdida de peso, intolerancia al ejercicio y letargo. Los principales hallazgos de la exploración física son anomalías dérmicas en el 80-90 % de los perros, linfadenomegalia en el 62-90 %, enfermedad ocular en el 16-81 %, esplenomegalia en el 10-53 % y crecimiento anormal de la uña (onicogrifosis) en el 20-31 %. Otros hallazgos clínicos pueden incluir poliuria y polidipsia debidas a enfermedad renal, vómitos, colitis, melena y cojera debida a lesiones articulares, musculares u óseas.
Los perros afectados pueden presentar solo epistaxis, anomalías oculares o manifestaciones de enfermedad renal sin anomalías dérmicas. Las lesiones dérmicas asociadas con la leishmaniosis canina incluyen dermatitis exfoliativa, que puede ser generalizada o localizada en la cara, las orejas y las extremidades. También se observa dermatitis ulcerativa, nodular o mucocutánea. Las úlceras cutáneas sobre las orejas u otras localizaciones pueden estar asociadas con una hemorragia considerable. Se ha descrito una forma leve de dermatitis papular en perros sin otros signos de enfermedad. Las lesiones oculares o perioculares incluyen queratoconjuntivitis y uveítis.
Cortesía del Dr. Gad Baneth.
Los hallazgos clínicos de laboratorio incluyen anemia no regenerativa de leve a moderada o rara vez regenerativa en el 60-73 % de los perros; la trombocitopenia es menos frecuente. Los hallazgos bioquímicos séricos más consistentes en perros con leishmaniosis canina clínica son la hiperproteinemia sérica con hiperglobulinemia e hipoalbuminemia, frecuentemente expresada por una disminución de la relación albúmina/globulina. Una hiperglobulinemia marcada sin causa aparente en perros de regiones endémicas de Leishmania debe sugerir leishmaniosis canina. En la mayoría de los perros con leishmaniosis canina existe cierto grado de patología renal, pero puede no ser clínicamente evidente. La actividad enzimática hepática muy aumentada o azoemia se observa solo en una minoría de perros infectados. La glomerulonefritis por inmunocomplejos puede acabar causando insuficiencia renal, y se cree que es la principal causa natural de muerte. Debe valorarse la presencia de proteinuria y estadificarse la enfermedad renal con la determinación del cociente proteína/creatinina en la orina.
Lesiones
El hallazgo histopatológico típico en la leishmaniosis canina es la inflamación granulomatosa asociada con un número variable de amastigotes de Leishmania con macrófagos. La inmunidad protectora frente a los parásitos de Leishmania está mediada por linfocitos T CD4+ tipo T colaboradores 1 y la activación de una cascada compleja de mediadores de citocinas. Por el contrario, en animales con leishmaniosis canina se puede detectar correlación entre niveles elevados de inmunocomplejos circulantes y de anticuerpos antinucleares correlacionados con linfocitos T reguladores, y el depósito de inmunocomplejos en riñones, vasos sanguíneos y articulaciones se produce a medida que la infección progresa. La glomerulonefritis es una característica de esta enfermedad.
Diagnóstico de la leishmaniosis en perros
Pruebas de laboratorio y pruebas serológicas o PCR.
Las pruebas diagnósticas para la leishmaniosis canina incluyen un hemograma completo, un perfil bioquímico, un análisis de orina y una o más pruebas específicas para confirmar la infección. La serología cuantitativa es mejor para el diagnóstico y es particularmente sensible cuando existen signos clínicos compatibles. Los títulos elevados de anticuerpos se encuentran en el 80-100 % de los perros con enfermedad clínica y podrían ser concluyentes de un diagnóstico. Varios métodos serológicos cuantitativos para detectar anticuerpos anti-Leishmania se han desarrollado, como los ensayos de inmunofluorescencia indirecta, los ELISA y los ensayos de aglutinación directa. Los antígenos recombinantes purificados como rK39 también se usan para detectar la leishmaniosis en perros y personas en varios formatos de flujo lateral rápido como ensayos de monitorización. La reactividad serológica cruzada con tripanosomas puede encontrarse en regiones donde la infección por Trypanosoma es prevalente, particularmente con T cruzi en las Américas.
La detección de ADN específico del parásito por PCR permite un diagnóstico sensible y específico de la infección. Se han desarrollado varios ensayos diferentes con varias secuencias diana usando ADN genómico o del cinetoplasto (ADNk) para el diagnóstico de leishmaniosis canina. La PCR se puede realizar en ADN extraído de tejidos, sangre o incluso de muestras histopatológicas. Los ensayos basados en el ADNk son los más sensibles para la detección directa en tejidos infectados, pero se ha demostrado que estas secuencias presentan fluctuaciones o variaciones con el tiempo. Las muestras de médula ósea, nódulos linfáticos o bazo son preferibles a la sangre con la mayoría de las técnicas actuales de PCR.
Los amastigotes de Leishmania pueden demostrarse mediante citología en los nódulos linfáticos, el bazo, las impresiones cutáneas, la médula ósea o los líquidos articulares teñidos con tinción de Giemsa o una tinción comercial rápida. Como se ha mencionado anteriormente, T cruzi, un parásito similar, también tiene una forma amastigote con un cinetoplasto, por lo que en las Américas la visualización de amastigotes no necesariamente diagnostica la infección por Leishmania. La detección de amastigotes por citología a veces no siempre es fácil debido al bajo número de parásitos detectables, incluso en perros con enfermedad clínica manifiesta. Los parásitos de Leishmania también pueden observarse en secciones histopatológicas de biopsia de piel u otros órganos infectados fijados con formaldehído e incluidos en parafina. La identificación de parásitos dentro de los macrófagos tisulares puede ser difícil; el inmunomarcaje con tinción inmunohistoquímica puede verificar la presencia de Leishmania en el tejido.
La detección de la infección en perros sin enfermedad clínica con fines como la importación a países no endémicos o su uso como donantes de sangre puede requerir PCR cuantitativa, que es la técnica diagnóstica más sensible. Los estudios transversales de poblaciones caninas en áreas altamente endémicas han demostrado que las tasas de infección pueden alcanzar el 65-80 %. Por lo general, solo alrededor del 10-13 % manifiestan signos clínicos de la enfermedad, el 26 % son seropositivos e incluyen perros enfermos y subclínicamente infectados, y un 40--60 % adicional son portadores positivos solo por PCR tisular.
Tratamiento de la leishmaniosis en perros
Control quimioterapéutico.
El protocolo principal utilizado para el tratamiento de la leishmaniosis canina incluye antimoniato de N-metilglucamina (no aprobado para su uso en perros en EE. UU.) en dosis de 50-100 mg/kg, SC, durante 4-6 semanas combinado con alopurinol (10 mg/kg, PO, dos veces al día, durante 6-12 meses o más, según sea necesario). El alopurinol también puede usarse como agente terapéutico único con la misma dosis. La miltefosina en dosis de 2 mg/kg/día, PO, durante 4 semanas, también puede combinarse con alopurinol (10 mg/kg, PO, dos veces al día) como alternativa disponible al antimoniato de N-metilglucamina en EE. UU. El tratamiento con frecuencia no proporciona una cura esterilizante. Los perros tratados pueden seguir siendo portadores de la infección y pueden sufrir recidivas. Pueden permanecer infecciosos para los flebotominos. Solo se recomienda interrumpir el tratamiento con alopurinol cuando los signos clínicos desaparecen, las anomalías hematológicas y bioquímicas séricas vuelven a la normalidad y el animal se vuelve seronegativo por una prueba serológica cuantitativa de laboratorio, lo que puede significar un tratamiento de por vida.
Opciones quimioterapéuticas con efectos leishmanicidas/leishmaniostáticos
Fármaco y dosis | Mecanismo de acción | Duración del tratamiento | Efectos secundarios comunes | Tiempo de recidiva/recrudescencia | Resistencia a los fármacos |
|---|---|---|---|---|---|
Antimoniato de meglumina* (50 mg/kg, dos veces al día, SC, o 100 mg/kg/día) | Inhibición del metabolismo de la fosfofructocinasa del parásito | 4-6 semanas | Dolor local en el lugar de la inyección, pancreatitis, nefrotoxicidad | 6-12 meses | Documentada |
Miltefosina (2 mg/kg/día) | Deterioro de las vías de señalización y la síntesis de la membrana celular | 4 semanas | Anorexia, vómitos, diarrea | 4-6 meses | No documentada |
Paromomicina* (4 mg/kg, SC) | Interferencia con la vía mitocondrial | 3 semanas | Nefrotoxicidad, ototoxicidad | 3-4 meses | No documentada |
Alopurinol (10 mg/kg, PO, dos veces al día) | Interferencia con el metabolismo de las purinas | 6-24 meses | Xantinuria, urolitiasis, mineralización renal | No bien documentado | Documentada |
Antimoniato de meglumina* (50 mg/kg, SC, dos veces al día, o 100 mg/kg/día) + alopurinol (10 mg/kg, PO, dos veces al día) | Inhibición del metabolismo de la fosfofructocinasa del parásito e interferencia con el metabolismo de las purinas | 4 semanas (antimoniato de meglumina) y 6-12 meses (alopurinol) | Dolor local en el lugar de la inyección, pancreatitis, nefrotoxicidad; xantinuria, urolitiasis, mineralización renal | No documentada | No documentada |
Miltefosina (2 mg/kg/día) + alopurinol (10 mg/kg, PO, dos veces al día) | Deterioro de las vías de señalización y de la síntesis de la membrana celular e interferencia con el metabolismo de las purinas | 4 semanas (miltefosina) y 6-12 meses (alopurinol) | Anorexia, vómitos, diarrea, xantinuria, urolitiasis, mineralización renal | No documentada | No documentada |
Marbofloxacino (2 mg/kg/día) | Inhibición de la ADN girasa | 4 semanas | No documentada | 3-6 meses | No documentada |
Anfotericina B liposomal (3 mg/kg, IV, cada 2 días) | Inhibición de la incorporación del colesterol a la membrana celular | Hasta un total de 21 mg/kg durante 2-3 semanas según tolerancia | Diarrea, vómitos, nefrotoxicidad | No documentada | No documentada |
*No disponibles comercialmente en EE. UU. Adaptado de Miro et al. Novel Areas for Prevention and Control of Canine Leishmaniosis. Trends Parasitol. 2017; 33(9): 718-730. | |||||
Prevención de la leishmaniosis en perros
Los insecticidas tópicos repelentes específicos reducen eficazmente las picaduras de flebotominos y la transmisión de la leishmaniosis. Se ha demostrado que un collar impregnado de deltametrina y una formulación de permetrina e imidacloprid para aplicar de forma puntual confieren protección frente a las picaduras de flebotominos. Se recomienda la aplicación de insecticidas protectores para perros en áreas endémicas de Leishmania, perros que viajan a lugares de infección y perros infectados (para reducir la transmisión potencial). Las vacunas comerciales de fracción purificada frente a la leishmaniosis canina se comercializan en Europa y Brasil, y otras vacunas están en desarrollo, pero ninguna vacuna frente a la leishmaniosis está autorizada para su uso en EE. UU. y debe usarse con el permiso del USDA.
Insecticidas con eficacia frente a los flebotominos
Principio activo | Dosis (rango) | Aplicación | Inicio de la protección | Duración de la protección |
|---|---|---|---|---|
Permetrina, indoxacarb | 48 mg/kg (48-96) | Spot on | 24-48 horas | 3-4 semanas |
Permetrina, imidacloprid | 50 mg/kg (50-125) | Spot on | 24-48 horas | 3-4 semanas |
Permetrina | - | Espray | Instantáneo | 2-3 días |
Permetrina, fipronil | 60 mg/kg (60-160) | Spot on | 24-48 horas | 4 semanas |
Permetrina | 47,6 mg/kg | Spot on | 24-48 horas | 2 semanas |
Permetrina, fipronil | 50,48 mg/kg (50,5-101) | Spot on | 24-48 horas | 4 semanas |
Deltametrina | 40 mg/g | Cuello | 7 días | 6 meses |
Flumetrina, imidacloprid | 56 mg/g | Cuello | - | - |
Permetrina, dinotefurano, piriproxafeno | 46,6 mg/kg (46,6-158,8) | Spot on | 24-48 horas | 4 semanas |
Adaptado de Miro et al. Novel Areas for Prevention and Control of Canine Leishmaniosis. Trends Parasitol. 2017; 33(9): 718-730. |
Riesgo zoonótico de la leishmaniosis en perros
La leishmaniosis visceral humana causada por L infantum es un grave problema de salud pública en áreas donde la leishmaniosis canina es endémica y los perros siguen siendo el principal reservorio de la infección. La malnutrición y otras enfermedades que alteran el sistema inmunitario, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se reconocen como factores de riesgo clave y pueden explicar por qué esta enfermedad es oportunista. La coinfección por el VIH y la leishmaniosis se ha descrito en >80 países de todo el mundo, y el control de la leishmaniosis se recupera cuando hay una población suficiente de linfocitos T CD4+ tras el tratamiento con terapia antirretroviral combinada. Los esfuerzos para controlar la leishmaniosis canina y la enfermedad humana en las zonas endémicas se centran en interrumpir la transmisión de la infección mediante medidas de control de los flebotominos y prevenir la infección canina a nivel poblacional.
Puntos clave
La leishmaniosis sigue siendo una zoonosis importante, especialmente en América del Sur y la cuenca del Mediterráneo, así como en África oriental. Todavía se piensa que los perros son un reservorio predominante, aunque se han encontrado otros animales de compañía, como gatos y caballos, con infección clínica significativa.
Cuando la enfermedad no es endémica en las personas, los perros pueden seguir infectándose a través de animales utilizados para la cría que se hayan importado de áreas endémicas y estén infectados, o a través de perros u otras mascotas que hayan viajado a áreas endémicas sin estar protegidos frente a las picaduras de los flebotominos.
La prevención usando insecticidas apropiados y vacunación donde estén disponibles es la mejor opción. Es improbable que el tratamiento conduzca a una curación estéril, y puede reaparecer meses o años después del tratamiento.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre leishmaniosis en perros.
