Los diuréticos se utilizan para eliminar el volumen de agua extra en animales con edema o sobrecarga de volumen, corregir desequilibrios iónicos específicos y disminuir la presión arterial y la presión capilar pulmonar. Estos fármacos se agrupan según su mecanismo de acción en las siguientes clases: diuréticos del asa, tiazidas, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la anhidrasa carbónica y diuréticos osmóticos.
La eficacia y el uso de cada clase de diurético depende del mecanismo y el lugar de acción. Los patrones de excreción de electrolitos varían entre clases; dentro de una clase, la respuesta máxima es la misma. Por consiguiente, si un fármaco dentro de una clase es ineficaz, un fármaco diferente de la misma clase probablemente sea también ineficaz.
Combinando diuréticos de diferentes clases se pueden obtener efectos aditivos y potencialmente sinérgicos.
Consúltese también Diuréticos para su uso en animales en el capítulo sobre farmacoterapia del sistema cardiovascular.
Diuréticos del asa empleados para tratar la enfermedad urinaria en animales
Furosemida
La furosemida es un derivado de la sulfamida y es el diurético usado más frecuentemente en medicina veterinaria. La furosemida es un diurético del asa que inhibe la reabsorción de sodio y de cloruro en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, provocando una pérdida de sodio, cloruro y agua en la orina.
La furosemida induce efectos hemodinámicos beneficiosos antes del inicio de la diuresis. La vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo renal, de modo que provoca el aumento de la perfusión renal y disminuye la retención de líquido. La vasodilatación renal parece depender de la síntesis local de prostaglandinas.
En la mayoría de los animales, la semivida de eliminación de la furosemida es corta (~15 minutos). El efecto máximo se alcanza 30 minutos después de la administración IV y 1-2 horas después de la administración PO. La acción diurética de la furosemida dura 2 horas después de la administración IV y 6 horas después de la administración PO. La administración de furosemida mediante infusión continua produce una mayor natriuresis y diuresis en comparación con el tratamiento en bolo IV.
La furosemida se une en gran medida a las proteínas (91-97 %), casi en su totalidad a la albúmina. Se elimina a nivel renal por secreción tubular. La biodisponibilidad de la furosemida oral es baja en pequeños animales (solo se absorbe el 50 %) y demasiado baja en animales grandes para ser útil.
La furosemida suele dosificarse al efecto. Los principales efectos secundarios de la administración aguda de altas dosis es una disminución aguda del volumen intravascular, que empeora el gasto cardiaco y la hipotensión, y puede precipitar una insuficiencia renal aguda. Para el tratamiento crónico en gatos y algunos perros se puede administrar furosemida cada 48 o 72 horas.
Es posible que se requieran dosis de furosemida más altas de lo normal en pacientes con enfermedad renal debido a anomalías funcionales del túbulo renal y unión de furosemida a proteínas en la orina. Si se requieren dosis crecientes de furosemida para controlar la retención de líquidos, agregar otros tipos de medicamentos modificadores del volumen, como un diurético ahorrador de potasio o un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), puede ayudar a evitar efectos adversos.
Hay varios efectos adversos asociados con el tratamiento con furosemida. Su mecanismo de acción provoca deshidratación, depleción del volumen, hipopotasemia e hiponatremia, que pueden ser excesivas y perjudiciales.
La interacción farmacológica más importante de la furosemida se da con los glucósidos digitálicos digoxina y digitoxina. La hipopotasemia inducida por la diuresis de la furosemida potencia la toxicidad digitálica. Mientras que los animales continúen comiendo, no suele desarrollarse hipopotasemia. La hipopotasemia también predispone a los animales a la hiponatremia al aumentar la secreción de hormona antidiurética y el intercambio de iones sodio por iones potasio intracelulares perdidos.
La administración simultánea de los AINE puede interferir en la vasodilatación renal controlada por las prostaglandinas de furosemida y disminuir el efecto diurético. La deshidratación de la secreciones en el tracto respiratorio inducida por la furosemida puede exacerbar la enfermedad respiratoria. Si se administra en infusión continua, la furosemida no es adecuada para la coadministración en el mismo equipo de administración IV con amiodarona, esmolol, dobutamina, diltiazem, dopamina o sulfato de magnesio.
Torsemida
La torsemida es un diurético del asa con un mecanismo de acción similar al de la furosemida, pero en dosis mucho menores. La torsemida está registrada para uso veterinario en algunos países.
Su biodisponibilidad oral en perros es mayor que la de la furosemida, independientemente de si se retira el alimento. A diferencia de la furosemida, que se ha encontrado que pierde eficacia (tolerancia diurética) a los 14 día de administración repetida, la torsemida conserva su efecto diurético.
Los efectos farmacológicos secundarios de la torsemida incluyen un efecto antialdosterona, así como efectos antihipertensivos y antifibróticos. Estos efectos pueden ser beneficiosos en perros con insuficiencia cardiaca congestiva. Las interacciones farmacológicas de la torsemida pueden ser similares a las de furosemida.
Diuréticos tiazídicos empleados para tratar la enfermedad urinaria en animales
Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida y clorotiazida) no son tan potentes como los diuréticos del asa, y por ello se utilizan poco en medicina veterinaria.
Los tiazídicos actúan en la parte proximal del túbulo contorneado distal para inhibir la reabsorción de sodio y favorecer la excreción de potasio. Pueden administrarse a pacientes que no toleran un diurético del asa como la furosemida. No deben administrarse a pacientes con azoemia, porque disminuyen el flujo sanguíneo renal.
Dado que los tiazídicos actúan en un sitio del túbulo renal distinto al de otros diuréticos, pueden combinarse con diuréticos del asa o con un diurético ahorrador de potasio en el tratamiento de la retención refractaria de líquido. Al igual que con la furosemida, los efectos adversos incluyen alteraciones del equilibrio electrolítico y de líquidos. Las tiazidas disminuyen la excreción renal de calcio, por lo que no deben usarse en pacientes hipercalcémicos.
Diuréticos ahorradores de potasio utilizados para tratar enfermedades urinarias en animales
Los diuréticos ahorradores de potasio incluyen la espironolactona, la amilorida y el triamtereno. De estos, la espironolactona es la más utilizada en medicina veterinaria.
La espironolactona es un antagonista del receptor de mineralocorticoides. Compite con la aldosterona en su sitio receptor, causando una diuresis leve y retención de potasio.
La aldosterona está elevada en animales con insuficiencia cardiaca congestiva en los que el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) está activado en respuesta a la hiponatremia, la hiperpotasemia y las reducciones de la presión arterial o del gasto cardiaco. La aldosterona es responsable de aumentar la reabsorción de sodio y cloruro y la excreción de potasio y calcio en los túbulos renales.
La espironolactona se absorbe bien después de la administración oral, especialmente si se administra con alimentos. Se une en gran medida a las proteínas (>90 %) y se metaboliza extensamente en el hígado a su metabolito activo, la canrenona. La espironolactona se elimina principalmente por los riñones. Su inicio de acción es lento y los efectos no alcanzan su punto máximo hasta los 2-3 días.
La espironolactona no se recomienda como monoterapia; sin embargo, se puede agregar al tratamiento con furosemida o tiazida para tratar casos de insuficiencia cardiaca refractaria. Debido al potencial hiperpotasémico, la espironolactona no se debe administrar simultáneamente con suplementos de potasio. Se ha demostrado que es segura cuando se administra a dosis bajas con un tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica empleados para el tratamiento de la enfermedad urinaria en animales
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (p. ej., acetazolamida, metazolamida) actúan en el túbulo proximal inhibiendo de manera no competitiva y reversible la anhidrasa carbónica, lo cual disminuye la formación de ácido carbónico a partir de dióxido de carbono y agua. La formación disminuida de ácido carbónico da como resultado menos iones de hidrógeno dentro de las células de los túbulos proximales. Debido a que los iones de hidrógeno se suelen intercambiar con los iones de sodio de la luz del túbulo, hay más sodio disponible para combinar con el bicarbonato urinario.
La diuresis se produce cuando se excreta agua con bicarbonato de sodio. La eliminación del bicarbonato da como resultado una acidosis sistémica. Debido a que el potasio intracelular puede sustituirse por iones de hidrógeno en el intervalo de reabsorción del sodio, los inhibidores de la anhidrasa carbónica también enriquecen la excreción de potasio.
Diuréticos osmóticos empleados para el tratamiento de la enfermedad urinaria en animales
Los diuréticos osmóticos incluyen el manitol, el dimetilsulfóxido (DMSO), la urea, el glicerol y la isosorbida.
El manitol se suele emplear en pequeños animales; sin embargo, es caro para su uso en grandes animales adultos, por lo que a menudo se utiliza el DMSO en su lugar. El manitol protege al riñón de un daño tubular mayor y causa una diuresis osmótica. Debe observarse respuesta en 20-30 minutos.
Si se observa una respuesta, la dosis puede repetirse, o puede administrarse una solución al 5-10 % en infusión continua. La dosis diaria total no debe exceder de 2 g/kg.
Si no se observa diuresis, puede repetirse la dosis inicial hasta una dosis total de 1,5-2 g/kg. Sin embargo, las dosis repetidas no suelen ser más eficaces e incrementan la probabilidad de complicaciones (p. ej., edema).
El DMSO es un radical libre derivado del oxígeno y un diurético osmótico. Se utiliza en grandes animales para tratar afecciones inflamatorias y edematosas. Es un solvente potente que puede penetrar en la piel intacta y transportar consigo otras sustancias químicas. Penetra todos los tejidos corporales y produce un olor que muchas personas no pueden tolerar. Se dosifica IV o mediante sonda nasogástrica, como una solución del 10 % diluida en un 5 % de solución de dextrosa o de lactato de Ringer (las concentraciones más altas pueden causar hemólisis intravascular).
