Encefalopatía neonatal en potros

La información específica sobre la patogenia de la encefalopatía neonatal en potros es sumamente escasa y se extrapola principalmente de especies no equinas. La muerte celular neuronal primaria puede estar relacionada con hipoxia celular, fallo energético y despolarización de la membrana celular, mientras que la muerte neuronal tardía se asocia con lesión por reperfusión (estrés oxidativo), excitotoxicidad, acumulación de calcio intracelular, activación de numerosas enzimas y vías, acciones citotóxicas de microglía activada, inflamación y apoptosis. En este contexto, la activación excesiva de la neurotransmisión glutamatérgica (es decir, aminoácidos excitadores y neurotransmisores), aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, así como respuestas inflamatorias sistémicas fetales con producción de citocinas proinflamatorias (p. ej., IL-1, IL-6, TNF-alfa) pueden contribuir a la lesión celular y/o la muerte.

Los factores de riesgo de asfixia perinatal pueden ser maternos (p. ej., enfermedad respiratoria, endotoxemia, hemorragia/anemia, cirugía/parto por cesárea), placentarios (p. ej., placentitis bacteriana, fúngica o asociada a endófitos, separación uteroplacentaria prematura crónica o aguda) y fetales (p. ej., gemelos, anomalías congénitas, distocia, aspiración de meconio, sepsis, prematuridad, inmadurez). Los factores fetales y maternos son los que inducen hipotensión o reducción de la oxigenación tisular, mientras que la patología placentaria afecta a la perfusión uteroplacentaria. Las áreas de separaciones placentarias crónicas pueden provocar hipoxia fetal crónica. Sin embargo, la causa más grave de asfixia perinatal es la separación placentaria prematura completa al nacer ("bolsa roja").

Más recientemente, el síndrome de inadaptación neonatal equina se ha asociado con la persistencia de ciertos esteroides neuroinhibidores (progesterona, pregnenolona, androstenediona, dihidroepiandrosterona y epitestosterona) en el periodo posnatal. Por tanto, los signos clínicos pueden estar relacionados con una transición incompleta desde la inconsciencia in utero (fisiología fetal) a la consciencia y actividad extrauterinas, y pueden ser más frecuentes en los potros después de una cesárea o un parto rápido.

Los signos del SNC son más prominentes en los casos de asfixia perinatal; sin embargo, también pueden estar afectados los sistemas renal, cardiaco, GI y pulmonar. Por lo tanto, se justifica un examen detallado de los potros con encefalopatía neonatal. La afectación renal de los potros con encefalopatía neonatal puede manifestarse como anuria u oliguria, mientras que los efectos gastrointestinales de la asfixia perinatal pueden incluir cólico, íleo transitorio, impactación de meconio, úlceras gástricas, reflujo gástrico, distensión abdominal, diarrea y enterocolitis necrosante. Las arritmias cardiacas, el edema, el bajo gasto cardiaco y la hipotensión sistémica pueden ser el resultado de la hipoxia del miocardio. Una disminución de la perfusión pulmonar puede alterar la producción de surfactante y dar lugar a un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión y a una atelectasia pulmonar secundaria. También puede observarse disfunción hepática y endocrina. Por ejemplo, el síndrome de asfixia perinatal puede causar concentraciones más bajas de T₃ y T₄ en los potros afectados que en los controles sanos de la misma edad.

Los signos neurológicos de los potros con encefalopatía neonatal son variables y pueden incluir debilidad (hipotonía), depresión mental (estupor, somnolencia, dificultad para despertar, coma), actividad convulsiva, temblores e hipertonía. Las convulsiones son relativamente frecuentes y pueden variar desde movimientos levemente anormales de la cara y la mandíbula hasta convulsiones generalizadas con decúbito y remo. Otros signos clínicos incluyen incapacidad para encontrar la ubre, pérdida del reflejo de succión, pérdida de la afinidad por la madre, pérdida del reconocimiento del entorno, vocalización anormal (de ahí "potros ladradores"), disfagia, tono de la lengua débil o protrusión persistente de la lengua, ceguera central, opistótonos, patrón respiratorio irregular (apnea, frecuencia respiratoria anormalmente lenta) y déficits propioceptivos. Los signos clínicos pueden ser asimétricos y pueden incluir una inclinación de la cabeza, movimientos circulares y reflejos pupilares asimétricos. Los potros pueden parecer sanos al nacer, pero a menudo presentan anomalías del SNC a las pocas horas del parto o al cabo de 1-2 días de edad. Los potros afectados suelen ser afebriles, a no ser que cursen con una infección secundaria o sepsis.

• Hallazgos clínicos

• Exclusión de diagnósticos diferenciales.

El diagnóstico de la encefalopatía neonatal se basa en hallazgos clínicos compatibles y en la exclusión de diagnósticos diferenciales. Los antecedentes de distocia, separación prematura de la placenta o placentitis pueden respaldar el diagnóstico de EN relacionada con la asfixia perinatal.

El hemograma completo del potro no suele ser destacado, a menos que exista sepsis. La bioquímica sérica también puede ser normal; sin embargo, a menudo indica una disfunción orgánica secundaria a una lesión hipóxica o mediada por citocinas. Por ejemplo, un aumento notable de la concentración de CK puede correlacionarse con una lesión muscular hipóxico-isquémica reciente, mientras que un aumento de la concentración de GGT puede acompañar a una lesión hepática. La hipercreatinemia transitoria o falsa puede indicar afecciones maternas y/o placentarias adversas, o sugerir la ingestión de líquidos fetales ricos en creatinina en potros neonatos que experimentan periodos de asfixia periparto. La creatinina en los potros afectados disminuye en >50 % dentro de las 24 h del soporte neonatal estándar y suele normalizarse dentro de las 72 h. Sin embargo, si los valores de creatinina permanecen elevados, se debe considerar la disfunción renal.

La hipoxemia, la hipercapnia (debida a la depresión respiratoria), la acidemia y la hipocalcemia también pueden observarse en los potros con encefalopatía neonatal. El LCR puede ser normal o mostrar un recuento de eritrocitos y una concentración de proteínas aumentados. En algunos casos en la necropsia se observa necrosis, edema y hemorragia del SNC; sin embargo, estos hallazgos son inconsistentes.

El diagnóstico diferencial de la encefalopatía neonatal incluye meningitis bacteriana, infección por herpesvirus equino 1, anomalías metabólicas (p. ej., hipoglucemia, alteraciones electrolíticas), trastornos ácido-base, hiperbilirrubinemia subsiguiente a hemólisis masiva (p. ej., isoeritrólisis neonatal), traumatismo cerebral o espinal, defectos congénitos (p. ej., hidrocefalia, hidranencefalia) y miodegeneración nutricional (enfermedad del músculo blanco).

• Cuidados de apoyo

El tratamiento de la encefalopatía neonatal es principalmente de soporte. El mantenimiento de una presión arterial y una perfusión adecuadas es vital para mantener el flujo sanguíneo cerebral y evitar una mayor lesión isquémica. Esto puede lograrse administrando con precaución fluidoterapia intravenosa y apoyo inótropo o vasopresor, si es necesario, evitando la hipertensión. Se ha sugerido que la hipotermia leve, el uso de barbitúricos y la hipercapnia leve disminuyen la tasa metabólica cerebral y conservan la energía. Dado que los potros tienen reservas de energía mínimas, la administración de glucosa IV puede ser necesaria para mantener concentraciones normales de glucosa en sangre. Si el potro no puede mamar, la nutrición puede administrarse a través de una sonda nasogástrica permanente. La nutrición parenteral total está indicada en potros con disfunción GI.

Se ha utilizado manitol (0,25-1 g/kg, IV, como solución al 20 % durante 20 minutos cada 12-24 horas) o solución salina hipertónica al 7,5 % (4 mL/kg) para reducir el edema cerebral. Los anticonvulsivos (fenobarbital, 2-10 mg/kg, IV, cada 12 h; diazepam, 0,1-0,4 mg/kg, IV, según necesidad; midazolam, 0,04-0,1 mg/kg, IV, según necesidad o 0,02-0,06 mg/kg/h en infusión continua) se implementan para tratar las convulsiones que, de otro modo, pueden aumentar el consumo de oxígeno cerebral y contribuir a una lesión en curso. El autotraumatismo durante las convulsiones debe limitarse proporcionando un entorno protegido o acolchado. El traumatismo ocular y la ulceración corneal son especialmente frecuentes; por lo tanto, los ojos deben controlarse estrechamente e implementarse un tratamiento si es necesario. En los potros en decúbito, se pueden utilizar lubricantes oftálmicos para reducir la incidencia de lesión corneal.

Se ha sugerido que la suplementación con sulfato de magnesio administrada en infusión continua (0,05 mg/kg/h, IV, dosis de carga, luego 0,025 mg/kg/h de mantenimiento) bloquea la liberación de glutamato, mientras que los antioxidantes como las vitaminas E (pueden administrarse 1000 UI/día, PO) y C (100 mg/kg/día, IV o PO) junto con tiamina (10 mg/kg lentamente IV o SC cada 12-24 h) para apoyar el metabolismo celular. Se puede administrar alopurinol (44 mg/kg, PO, en las primeras 4 h), un inhibidor de la xantina oxidasa, para disminuir los radicales libres, mientras que la pentoxifilina (10 mg/kg, PO, cada 12 h) puede inhibir la producción de TNF-alfa en potros con encefalopatía neonatal.

Algunos potros con encefalopatía neonatal pueden beneficiar de la administración intranasal de oxígeno humidificado (3-5 L/min), mientras que la ventilación mecánica puede ser necesaria en casos de depresión respiratoria grave. La cafeína (10 mg/kg, PO o por dosis de carga rectal, después 2,5 mg/kg según sea necesario) o el doxapram (0,02-0,05 mg/kg por hora, en infusión continua) pueden usarse como estimulantes respiratorios centrales, este último puede disminuir la perfusión cerebral. La disponibilidad de la terapia con oxígeno hiperbárico es limitada, pero también se ha utilizado para tratar la encefalopatía neonatal en potros. Además, se suele emplear una técnica de sujeción mediante cuerdas (método de compresión del potro de Madigan), que puede imitar la presión del canal del parto durante la segunda etapa del parto e inducir alteraciones en los neuroesteroides para mejorar la vigilia. Los potros con encefalopatía neonatal parecen estar predispuestos a la sepsis. No está claro si esto se debe a un proceso infeccioso subyacente, a un deterioro de la función inmunitaria o a una mayor exposición a agentes patógenos (es decir, un comportamiento de amamantamiento indiscriminado). Además, los potros neurológicamente anormales al nacer a menudo no maman y suelen presentar un fallo en la transferencia de la inmunidad pasiva ( ver Fallo en la transferencia de la inmunidad pasiva en grandes animales). Por estas razones, suelen estar indicados los antimicrobianos de amplio espectro, la transfusión de plasma y el tratamiento antiinflamatorio.

La mayoría de los potros con encefalopatía neonatal tienen un pronóstico de bueno a muy bueno. En los casos no complicados, la tasa de supervivencia descrita es del 70-75 %, con recuperación completa en la mayoría de los casos. La sepsis y las complicaciones relacionadas afectan adversamente el pronóstico. Los potros que permanecen comatosos o difíciles de despertar, que no muestran mejoría en la función neurológica durante los primeros 5 días de vida, o muestran convulsiones graves y recurrentes, tienen un pronóstico reservado o precario.

• La encefalopatía neonatal es un trastorno frecuente en potros de etiología no infecciosa; deben descartarse otras afecciones.

• Los potros afectados se tratan con cuidados de apoyo.

• El pronóstico suele ser bueno con una intervención rápida y cuando se evitan las complicaciones.

• Toribio RE. Equine Neonatal Encephalopathy: Facts, Evidence, and Opinions. Vet Clin North Am: Eq Pract. 2019 August;35(2):363–378.