Los colgajos de avance pueden utilizarse para mover la piel y aliviar la tensión. El tipo de colgajo de avance más simple implica a la piel que se desliza para cubrir un defecto adyacente. Estos colgajos se elevan sin considerar su aporte vascular.
La supervivencia del colgajo depende del plexo vascular subdérmico de la base del colgajo y de la revascularización del lecho receptor. En un colgajo de plexo subdérmico, la amplitud de la base del colgajo afecta a su aporte vascular. Una relación longitud:anchura alta disminuye la probabilidad de supervivencia del colgajo, ya que el riego sanguíneo no llegará al extremo distal del colgajo. Cualquier colgajo colocado en tensión conlleva un alto riesgo de fracaso.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
La técnica básica del colgajo de avance se conoce como colgajo de avance pediculado simple. Se realizan dos incisiones ligeramente divergentes y perpendiculares al defecto. El tejido se diseca, se avanza y se sutura para cerrar el defecto original. Para heridas mayores, dos colgajos pediculados simples son más seguros que un colgajo grande. Dos colgajos de avance se combinan para formar una plastia en H.
Hay otras técnicas de colgajos, como el colgajo de avance bipediculado y el colgajo de avance de V-Y. En cada una de estas técnicas, la cobertura depende de la dilatación de la piel sobre el defecto. Por esta razón, el empleo de estas técnicas puede estar limitado por el aporte vascular o la anatomía de la zona, como ocurre en el área de alrededor de los párpados.
Los colgajos que se han diseñado para incorporar una arteria cutánea directa se conocen como colgajos de patrón axial (injerto de pedículo arterial). Los colgajos pueden utilizarse para cubrir una gran zona de tejido y llevar un nuevo suministro de sangre para asegurar la supervivencia del colgajo. Los colgajos de patrón muscular pueden también utilizarse para reconstruir un defecto en la pared corporal además de cubrir la pérdida de piel.
La zona de supervivencia de los colgajos de patrón axial es un 50 % mayor que la del correspondiente colgajo de plexo subdérmico, por lo que permite cubrir un área mayor. Dado que los colgajos de patrón axial se basan en arterias, deben tener localizaciones determinadas y no cubren la totalidad del organismo.
El colgajo de patrón axial mejor descrito se basa en la arteria epigástrica caudal superficial. Basado en la cara caudal de la pared abdominal, este colgajo puede extenderse cranealmente para incluir todas las mamas torácicas menos las más craneales (es decir, este colgajo se puede extender cranealmente para incluir la glándula mamaria torácica caudal a través de la glándula mamaria inguinal). Otros colgajos de uso frecuente son los colgajos de la arteria toracodorsal, omocervical y circunfleja ilíaca profunda.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Los injertos de piel libre se utilizan en los casos de pérdida masiva de tejido, como quemaduras importantes o heridas por desprendimiento o desgarro. Los injertos se utilizan mejor en forma de malla. Esto permite el drenaje y previene la formación de seromas.
Los injertos de piel no permanecerán viables si reposan sobre epitelio escamoso, hueso desnudo, cartílago o tendón. Los injertos deben tener un lecho sano y bien vascularizado.
Inicialmente, la nutrición del colgajo se mantiene porque se introduce suero por capilaridad hacia los capilares dilatados del injerto de piel, lo que genera un edema en el injerto. La anastomosis con los vasos del lecho recipiente (inosculación) empezará a las 48-72 h después de la cirugía. El edema puede empeorar inmediatamente después de la inosculación, porque el suministro arterial se establece antes que el retorno venoso. El edema se debe resolver cuando el colgajo recupere su flujo normal de sangre 4-6 días después de la cirugía.
Todos los colgajos y los injertos cutáneos requieren de un lecho limpio y sano para sobrevivir. Esto es especialmente importante en los colgajos de plexo subdérmico y en la transferencia de tejido libre, dado que no contienen un suministro arterial cutáneo directo. El lecho recipiente debe estar libre de restos, infección y tejido necrótico.
Aunque los colgajos pueden tener unos marcadores anatómicos bien definidos, determinar su viabilidad puede no ser tan fácil. Los métodos más sencillos, pero menos precisos, para valorar la viabilidad del colgajo son medidas subjetivas que comprenden la valoración del color, la temperatura, la sensibilidad y el sangrado.
El color púrpura no puede utilizarse como indicador de viabilidad. La piel púrpura y contusionada suele ser viable; sin embargo, la progresión del color morado oscuro al negro indica necrosis.
La temperatura de la piel puede estar afectada por el estado de vasodilatación y, por consiguiente, no es un método preciso para evaluar viabilidad. Los colgajos viables pueden sangrar tras un corte en su superficie, al igual que los no viables que mantienen todavía alguna función arterial pero un retorno venoso escaso o inexistente. Tras la movilización de un colgajo, este puede desarrollar edema los primeros días hasta que se completa la vascularización venosa.
Las nuevas técnicas y medicamentos que se están desarrollando para el cuidado de heridas incluyen el plasma rico en plaquetas, la terapia de ondas de choque extracorpóreas, la terapia con células madre y una variedad de factores de crecimiento. La eficacia puede ser controvertida.
Puntos clave
Los colgajos de avance mueven la piel sin tener en cuenta su suministro vascular.
Los colgajos de patrón axial rotan la piel con una irrigación arterial asociada.
Los injertos de piel libre pueden cubrir áreas extensas donde un colgajo de piel puede no ser una opción.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre técnicas quirúrgicas en el tratamiento de heridas.
