El primer paso en el tratamiento de la herida es valorar la estabilidad general del animal. Las heridas abiertas evidentes pueden desviar la atención de problemas más sutiles pero que amenazan potencialmente la vida del animal. Después de la valoración inicial, al animal se le ha de estabilizar. La primera asistencia médica de la herida se debe realizar tan pronto como sea posible de forma segura. Se puede controlar la hemorragia activa realizando presión directa. Se ha de utilizar un manguito neumático, en lugar de un torniquete, en casos de sangrado arterial grave; el manguito debe inflarse hasta que se controle la hemorragia. El empleo de un manguito ayuda a evitar complicaciones neurovasculares que se pueden asociar a torniquetes apretados.
El tratamiento de cualquier herida local debe guiarse por los fundamentos del desbridamiento, el control de la infección o la inflamación y el equilibrio de la humedad. Se ha de proteger la herida de una nueva contaminación o traumatismo cubriéndola con una venda estéril y sin pelusas. Es preciso minimizar la demora entre la exploración y el desbridamiento definitivo para disminuir la contaminación bacteriana. Si la herida está infectada, se debe recoger una muestra para realizar un cultivo y un antibiograma. Se debe instaurar un tratamiento antibiótico en todos los casos de heridas sucias, infectadas o por punción. Se suele recomendar un antibiótico bactericida de amplio espectro, como la cefalosporina de primera generación, a la espera de los resultados del cultivo. También está indicada la analgesia para aliviar el dolor.
Lavado de la herida
El lavado de heridas tiene dos propósitos. La irrigación de la herida arrastra los restos visibles y los microscópicos. Esto reduce la carga bacteriana en el tejido, lo cual ayuda a disminuir las complicaciones en la herida. El lavado también permite un mejor examen de los tejidos subyacentes. Asumiendo que la solución no es tóxica, el factor más importante en el lavado de la herida es la utilización de grandes volúmenes para facilitar la eliminación de los restos. El lavado de la herida es más eficaz cuando se administra bajo la presión adecuada. Un sistema de lavado recomendable ofrece presión moderada con una jeringa de 35 mL y una aguja de calibre 19 G para generar 8 psi de presión. La presión excesiva causa un efecto secundario perjudicial al introducir los desechos más profundamente en el tejido sano. El empleo de antibióticos en el líquido de lavado es polémico.
El líquido de lavado ideal debe ser antiséptico y no tóxico para los tejidos en curación. Aunque la solución salina isotónica no es antiséptica, es la menos tóxica para el tejido en cicatrización. No se deben emplear agentes limpiadores quirúrgicos, porque los componentes del detergente son nocivos para el tejido. Se pueden emplear de forma segura los antisépticos diluidos. El diacetato de clorexidina al 0,05 % ha mantenido una actividad residual frente un amplio espectro bacteriano y a la vez causa una inflamación mínima del tejido. Sin embargo, las bacterias gramnegativas se pueden volver resistentes a la clorexidina. Las soluciones de clorexidina más fuertes son tóxicas para el tejido cicatrizante. La povidona yodada es un antiséptico eficaz, pero tiene una actividad residual mínima y se puede inactivar con los restos purulentos. Aunque es un eficaz antiséptico, el peróxido de hidrógeno es tóxico para los tejidos sanos y no debe usarse para el lavado de heridas.
Desbridamiento
Después de la preparación de la herida y la eliminación del pelo, se puede realizar el desbridamiento. El desbridamiento puede implicar la extirpación de grandes segmentos de tejido (no selectivo) o puede realizarse de una manera más selectiva, lo que permite la conservación de tejidos específicos. Se debe valorar la viabilidad de la piel y del tejido local antes de cualquier tipo de desbridamiento. La piel de color negro azulado, coriácea, delgada o blanca no suele ser viable. Este tejido necrótico se ha de extirpar ampliamente. El desbridamiento se puede realizar en capas o mediante una sección completa del tejido (resección en bloque). Se deben tratar de forma conservadora los tejidos que presentan una viabilidad cuestionable o que están asociados con estructuras esenciales, como los haces de fibras neurovasculares. El desbridamiento por fases está indicado en algunas situaciones. Además de la disección cortante, el desbridamiento se puede realizar de forma mecánica, enzimática o biológica (tratamiento con larvas).
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Después de la inspección inicial, del lavado y del desbridamiento, se debe tomar la decisión de cerrar la herida o tratarla como una herida abierta. Las consideraciones incluyen la disponibilidad de piel para el cierre, la ubicación de las heridas y el nivel de contaminación o infección. Si la herida se deja abierta, se debe tratar de manera que la cicatrización sea óptima.
Cierre de la herida
Aunque el cierre primario es el método más simple del tratamiento de la herida, se debe emplear únicamente en situaciones apropiadas para evitar complicaciones en la herida. Las heridas pueden cerrarse con sutura, grapas o cianoacrilato. Las heridas limpias que se desbridan correctamente suelen sanar sin complicaciones. Si se realiza un cierre primario, se deben cerrar las capas individualmente para minimizar el "espacio muerto" que podría contribuir a la formación de un seroma. Los tipos y los patrones de sutura utilizados dependen de la preferencia del cirujano, el tamaño de la herida, la ubicación de la herida y el tamaño del animal.
El cierre primario puede no ser apropiado para una herida muy contaminada o infectada. Por lo tanto, si el cierre es un objetivo, puede retrasarse hasta que se controle la contaminación o infección. Se puede tratar la herida durante un corto periodo de tiempo como una herida abierta hasta que parezca saludable. En este momento, la herida se puede cerrar de forma segura con un riesgo mínimo de complicaciones. El tiempo que transcurre entre el desbridamiento inicial y el cierre final varía según el grado de contaminación o infección. Las heridas mínimamente contaminadas se pueden cerrar después de 24-72 h. Pueden ser necesarios periodos más largos para las heridas fuertemente infectadas.
Las heridas cerradas >5 días después de la lesión inicial son candidatas a cierre secundario. Esto implica que el tejido de granulación se ha empezado a formar en la herida antes del cierre.
Manejo de heridas abiertas
Cuando una herida no se puede o no se debe cerrar, puede ser apropiado su tratamiento como herida abierta (es decir, cicatrización por segunda intención). Estas heridas comprenden aquellas en las cuales existe una pérdida de piel que hace imposible su cierre o aquellas que están demasiado infectadas para su cierre. Las lesiones por desollamiento longitudinal de las extremidades son especialmente receptivas al tratamiento como una herida abierta. Tratar la herida como una herida abierta permite realizar procedimientos de desbridamiento progresivos y que no sea necesario un equipo especializado (como el que se puede necesitar para realizar un injerto cutáneo). Sin embargo, aumenta el coste, se prolonga el tiempo de cicatrización y pueden aparecer complicaciones por la contractura de la herida.
El tratamiento de las heridas abiertas se basa en el vendaje repetido y en el desbridamiento cuando sea necesario hasta la cicatrización de la herida. La terapia tradicional utiliza inicialmente apósitos de húmedos a secos. Los apósitos iniciales de gasa ancha ayudan con el desbridamiento mecánico en cada cambio de vendaje. Hasta que se forme un lecho de granulación, el vendaje debe cambiarse al menos una vez al día. En los estadios iniciales de la cicatrización, puede ser necesario cambiar el vendaje hasta dos veces al día. Después del desarrollo del tejido de granulación, se debe cambiar el vendaje por una venda seca y antiadherente para que no se produzca la alteración del lecho de granulación. Tanto el lecho de granulación como el epitelio incipiente se dañan fácilmente, y la rotura del tejido de granulación retrasa la cicatrización.
Con el concepto de cicatrización húmeda, el vendaje se combina con el desbridamiento autolítico para promover la cicatrización. El uso de vendajes húmedos mantiene los leucocitos más sanos, lo que les permite ayudar en el proceso de desbridamiento. Hay una variedad de apósitos disponibles. Con estas nuevas opciones de apósitos, algunos consideran que los apósitos tradicionales de húmedos a secos están desactualizados.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
La decisión de utilizar técnicas de manejo de heridas abiertas o de cierre tardío de heridas se basa en varios factores. Estos pueden incluir la morbilidad del paciente, el coste, la localización de la herida y la experiencia técnica necesaria para el cierre. En ciertos pacientes, la cirugía puede no ser una opción dado su estado de salud. Para esos pacientes, el tratamiento de heridas abiertas es una opción mejor. Aunque el coste inicial de la cirugía es mayor que el de los cambios de vendaje, el coste global puede ser menos caro según la naturaleza y la duración del cuidado de la herida necesario sin intervención quirúrgica. La localización de la herida también tiene un impacto significativo en la decisión de intervenir quirúrgicamente. A medida que la herida abierta cicatriza, comienza a producirse una contractura. La contracción de una herida en la cara lateral del tórax lateral puede no dar lugar a complicaciones a largo plazo. Sin embargo, una herida que se extienda o sea adyacente a una articulación puede provocar una pérdida de la función articular a largo plazo o del rango de movimiento debido a la cicatrización.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Para evitar esta pérdida de función, la herida debe cerrarse quirúrgicamente. Un componente importante de la toma de decisiones en estos casos se relaciona con las habilidades del clínico. Si las técnicas necesarias para el cierre exceden la experiencia del médico, puede ser aconsejable la derivación a otro lugar para el cierre para evitar complicaciones innecesarias. Finalmente, el propietario puede tener una idea específica con respecto a los resultados cosméticos. Las técnicas de manejo de heridas abiertas darán lugar a una cicatriz sin pelo. Por varias razones, esto puede no ser aceptable. En esos casos se requiere intervención quirúrgica.
Agentes tópicos
Agente tópico | Indicaciones y características |
|---|---|
Azúcar granulada |
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Miel |
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Plata |
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Antibióticos |
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Agentes enzimáticos |
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Biológicos (larvas) |
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Azúcar
El azúcar se ha utilizado como un apósito económico para heridas durante más de tres siglos para controlar el olor y la infección. El uso de azúcar se basa en su alta osmolalidad, que extrae líquido de la herida e inhibe el crecimiento de bacterias. El uso de azúcar también ayuda en el desbridamiento del tejido necrótico mientras se conserva el tejido viable. El azúcar granulada se coloca en la cavidad de la herida en una capa de 1 cm de espesor y se cubre con un apósito grueso para absorber el líquido extraído de la herida. El apósito de azúcar debe cambiarse una vez al día o con mayor frecuencia siempre que se observe un "saturación" en el vendaje. Durante el cambio de vendaje, se ha de lavar la herida abundantemente con solución salina tibia o agua corriente. Los apósitos de azúcar pueden usarse durante la fase inflamatoria. Dado que se puede extraer un gran volumen de líquido de la herida, se debe vigilar el estado hemodinámico y de hidratación de un animal con una herida grande para evitar la hipovolemia y la presión osmótica coloidal baja.
Miel
La miel también se ha utilizado para vendajes de heridas durante siglos. Algunos de los efectos beneficiosos de la miel son el resultado de la alta osmolalidad, el bajo pH y la actividad del peróxido de hidrógeno. Sin embargo, la principal contribución a la actividad antibacteriana de la miel es el metilglioxal. Las variedades de miel con niveles más altos de metilglioxal son más bioactivas. La miel de Leptospermum del arbusto manuka en Nueva Zelanda tiene los niveles más altos de metilglioxal y se cree que es la más eficaz para fines medicinales. La miel puede colocarse directamente en la herida o empaparse en el apósito de contacto. El empleo de la miel debe limitarse a la fase inflamatoria. Una vez que está presente un lecho de granulación, el uso continuado puede desecar la herida o traumatizar el tejido cicatrizado durante la extracción. Mientras que el uso tópico tiene efectos antibacterianos beneficiosos, la administración oral no ha demostrado beneficios similares.
Plata
La plata se ha utilizado como agente tópico en varias formulaciones durante varios cientos de años. Está disponible en forma de crema (sulfadiacina de plata) o en la forma más nueva como plata nanocristalina, que suele estar incrustada dentro del apósito. El principal beneficio de la plata son sus efectos antimicrobianos y, por lo tanto, está indicada para su uso en la fase inflamatoria. Las formulaciones más nuevas también pueden tener algunos beneficios antiinflamatorios al estimular la angiogénesis. La forma nanocristalina además puede ser útil en la fase proliferativa. El uso de apósitos que contienen plata para prevenir la infección es controvertido.
Antibióticos
Los antibióticos tópicos pueden tener dos beneficios. La eficacia antibacteriana puede ser beneficiosa en infecciones tópicas. Los antibióticos que contienen zinc (p. ej., bacitracina-zinc) también pueden ser beneficiosos para la cicatrización de heridas por el aporte de zinc en el lecho de la herida. Se ha demostrado que el zinc tiene propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias. Cuando la infección afecta los tejidos más profundos, están indicados los antibióticos sistémicos. Dada la limitada capacidad de los antibióticos tópicos para penetrar en tejidos más profundos, el uso general de los antibióticos tópicos es controvertido.
Agentes enzimáticos
Los agentes enzimáticos (por lo general en forma de pomada) son compuestos proteolíticos que se usan para licuar el tejido necrótico. Estos agentes se emplean en la fase inflamatoria de cicatrización. Su aplicación está indicada en los casos en los que el desbridamiento quirúrgico puede ser perjudicial. Además del gasto, la acción del desbridamiento enzimático puede ser lenta. Los agentes enzimáticos pueden causar la maceración del tejido sano si se dejan en contacto prolongado.
Larvas
Las larvas medicinales se usan durante la etapa inflamatoria de la cicatrización de heridas para eliminar el tejido necrótico y los desechos. Los gusanos desbridan el tejido necrótico secretando varias enzimas proteolíticas para licuar los desechos. Los gusanos también tienen un efecto beneficioso al ingerir bacterias. Finalmente, algunas de las secreciones también pueden inhibir la formación de biopelícula.
El tratamiento con larvas puede estar contraindicado en heridas secas y no debe ser el tratamiento primario en un paciente séptico. La mosca verde común (Lucilia sericata) se utiliza como fuente de gusanos de grado médico. La terapia con gusanos no se usa comúnmente en este momento y puede ser costosa. Además de los gusanos, se debe emplear una bolsa biológica de contención para evitar que se muevan fuera del paciente.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre tratamiento inicial de heridas.
