Trastornos congénitos de las proteínas de la coagulación
En una deficiencia grave o un defecto funcional de las proteínas de la coagulación los signos clínicos aparecen a una edad temprana. Las reducciones marcadas en la actividad de las proteínas de la coagulación esenciales para la hemostasia suelen ser mortales. Los animales pueden nacer muertos si hay <1 % de la actividad normal o morir poco después del nacimiento debido a una hemorragia masiva. La producción insuficiente de proteínas de la coagulación o el acceso limitado a la vitamina K por parte del hígado neonatal inmaduro pueden exacerbar un defecto de coagulación. Si la actividad de cualquier proteína de la coagulación en particular es del 5-10 % de lo normal, el neonato puede sobrevivir, pero los signos suelen aparecer antes de los 6 meses de edad. Es durante este periodo, cuando se produce la dentición y se suelen realizar los procedimientos de rutina (p. ej., vacunación, desungulación, corte de la cola, extracción del espolón, corte de las orejas y castración u ovariohisterectomía), puede aparecer una tendencia a las hemorragias.
La mayoría de los trastornos congénitos de la coagulación descritos en animales domésticos son deficiencias o anomalías de un único factor.
Se ha descrito afibrinogenemia congénita (deficiencia del factor I) en una familia de cabras lecheras Saanen, pero no en perros o gatos. Se ha documentado hipofibrinogenemia acompañada de hemorragia intensa en San Bernardos, Vizslas y en un perro mestizo, con prolongación del TCA, TTPA, TP y del tiempo de trombina (TT). La disfibrinogenemia se ha descrito en una familia endogámica de Borzois. El TCA, TTPA, TP y TT se prolongaron, pero el fibrinógeno estaba presente en las pruebas cuantitativas. Los perros afectados presentaban episodios de hemorragia leve con epistaxis y cojera, pero los traumatismos o las cirugías daban lugar a hemorragias potencialmente mortales. La administración IV de plasma fresco congelado o crioprecipitado es el mejor tratamiento para detener la hemorragia.
Los trastornos del factor II (protrombina) son poco frecuentes. Se ha descrito que los perros Boxer tienen una protrombina de funcionamiento anormal pero concentraciones normales; el defecto se hereda como un rasgo autosómico recesivo. Se ha descrito un trastorno del factor II en Cocker Spaniels Ingleses; los signos clínicos en los cachorros afectados (epistaxis y sangrado gingival) disminuyen con la edad, y los adultos pueden presentar hematomas o dermatitis con facilidad. En los cachorros afectados, el TT es normal, mientras que el TCA, TTPA y el TP se prolongan. El tratamiento consiste en la transfusión de plasma fresco congelado o sangre completa si fuese necesario aportar eritrocitos.
Se han descrito casos de deficiencia del factor VII en Beagles, Bulldogs Ingleses, Alaskan Malamutes, Alaskan Klee Kais, Schnauzers miniatura, Boxers y mestizos. Se hereda de forma autosómica con dominancia incompleta. Por lo general, no se asocia con sangrado clínico espontáneo, pero los perros afectados pueden presentar hematomas o sangrado prolongado después de la cirugía. Se ha descrito hemorragia posparto prolongada. La deficiencia del factor VII se diagnostica en la mayoría de las ocasiones de forma accidental cuando se realizan pruebas de coagulación; en estos casos el TP se prolonga mientras que el TTPA y otros resultados se encuentran dentro de la normalidad.
La deficiencia del factor VIII (hemofilia A) es el trastorno hereditario más común en perros y gatos; también se ha descrito en diversas razas equinas como la Árabe, Standardbred, Cuarto de Milla y Pura Sangre Inglés. El patrón de herencia está ligado al cromosoma X, por lo que normalmente las hembras son portadoras asintomáticas y los machos están afectados. En raras ocasiones, en familias muy consanguíneas, una hembra portadora apareada con un macho afectado puede producir una descendencia hembra afectada.
En los cachorros afectados, se observa un sangrado prolongado de los vasos umbilicales después del nacimiento, de la encía durante la erupción del diente y después de una cirugía, como el corte de la cola, la extracción del espolón o el corte de las orejas. La hemartrosis acompañada de cojera intermitente, formación de hematomas espontáneos y derrames hemorrágicos en cavidades corporales también son hallazgos clínicos comunes en perros con <5 % de la actividad normal del factor VIII. Los animales con un 5-10 % de la actividad normal a menudo no sangran espontáneamente, pero presentan un sangrado prolongado después de un traumatismo o cirugía. Los gatos afectados y, a veces, los perros pequeños pueden mostrar un sangrado prolongado después de una cirugía o un traumatismo, pero rara vez sangran espontáneamente, probablemente debido a su agilidad y peso ligero.
Los animales afectados suelen presentar concentraciones muy bajas del factor VIII (<10 %) y prolongación del TCA y TTPA. Las concentraciones del FvW son normales o superiores a lo normal. Los animales portadores tienen concentraciones intermedias del factor VIII (40-60 %), y los resultados de las pruebas de coagulación suelen ser normales. Se debe tener cuidado en el diagnóstico si los animales tienen <6 meses debido a la posible baja producción de factores de coagulación por un hígado inmaduro. Los resultados de las pruebas de coagulación en animales portadores suelen ser normales.
El tratamiento de la diátesis hemorrágica requiere transfusiones repetidas de crioprecipitado o plasma fresco congelado (10 mL/kg) 2-3 veces al día hasta que se haya controlado la hemorragia. Es preferible el plasma a la sangre completa debido a la posible sensibilización del animal a los antígenos eritrocitarios.
La deficiencia del factor IX (hemofilia B) se ha diagnosticado con menor frecuencia que la deficiencia de factor VIII. Se ha descrito en varias razas de perros de razas puras, en un perro mestizo, en gatos Himalayos, en una familia de gatos Siameses cruzados y en una familia de gatos British Shorthair. El trastorno está ligado al cromosoma X por lo que las hembras son portadoras y los machos se afectan, aunque pueden encontrarse hembras afectadas en familias endogámicas. La presentación clínica es similar a la de los animales con deficiencia de factor VIII. Algunos animales se encuentran asintomáticos hasta que sufren un traumatismo o son sometidos a cirugía. El TCA y el TPTA se prolongan. Los animales portadores con un 40-60 % de actividad del factor IX suelen ser asintomáticos, y los resultados de las pruebas de coagulación son normales. El tratamiento requiere transfusión de plasma fresco congelado (6-10 mL/kg) dos veces al día hasta la resolución de la hemorragia. A menudo, se produce una hemorragia interna en el abdomen, el tórax, el SNC o entre los planos de la fascia muscular y puede pasar desapercibida hasta una crisis.
La deficiencia del factor X se ha descrito en una familia de Cocker Spaniels Americanos y un perro mestizo. El patrón de herencia es de tipo autosómico dominante con penetrancia variable. Los homocigotos normalmente suelen morir pronto o son mortinatos debido a una hemorragia interna masiva. Los heterocigotos muestran problemas de sangrado de leves a graves. El TCA, TTPA y TP suelen prolongarse cuando los animales tienen <30 % de actividad normal del factor X. Se requieren transfusiones de plasma fresco o congelado para controlar la hemorragia.
La deficiencia del factor XI se ha descrito en Kerry Blue Terriers, una hembra de Springer Spaniel Inglés, un perro Montaña de los Pirineos, Weimaraners y en el ganado Holstein. Las deficiencias leves normalmente no suelen detectarse. En las deficiencias graves del factor XI al 30-40 % o menos de la actividad normal, puede producirse una hemorragia prolongada leve después de un traumatismo o una cirugía. La tendencia al sangrado no suele ser inmediata sino que se retrasa durante 3-4 días. El TCA y el TTPA normalmente se prolongan. La transfusión de plasma fresco-congelado (6-10 mL/kg) es suficiente para detener el sangrado hasta por 3 días. La herencia es autosómica, aunque no se ha determinado si el gen es dominante o recesivo. En un gato adulto diagnosticado de lupus eritematoso sistémico con presencia de epistaxis se identificó la presencia de un inhibidor circulante del factor XI.
La deficiencia del factor XII (Hageman) se ha descrito en Bracos Alemanes de pelo corto, Caniches estándar, en una familia de Caniches miniatura y en gatos. Los animales afectados no presentan signos clínicos de sangrado. La deficiencia suele diagnosticarse de forma accidental cuando se realizan pruebas de coagulación. Las personas con deficiencia del factor XII no tienen problemas de hemorragias, pero tienen predisposición a sufrir trombosis o infecciones, lo que se atribuye al papel normal del factor XII en la fibrinólisis y la activación del complemento. La tendencia a la trombosis o la infección no se ha descrito en animales. Se ha comprobado que la deficiencia de factor XII coexiste con la enfermedad de von Willebrand en un perro y con la deficiencia de factor IX en un gato, pero las tendencias hemorrágicas no se exacerbaron. El factor XII no está presente en el plasma de aves, mamíferos marinos y reptiles, sin efectos adversos.
La deficiencia de los factores II, VII, IX y X se ha descrito en gatos Devon Rex que presentaron hemorragias, con más frecuencia después de una cirugía. La hemorragia se puede controlar mediante la administración de vitamina K, y algunos de estos gatos parecen superar la tendencia al sangrado cuando son adultos.
La deficiencia de precalicreína se ha descrito en Caniches, en una familia de caballos miniatura y en una familia de Caballos de Tiro Belgas. Los problemas clínicos de sangrado no suelen ser evidentes. Un caballo sangró excesivamente después de la castración. El diagnóstico se suele establecer de forma casual cuando se realizan análisis de coagulación. El TCA y el TTPA suelen estar prolongados.
La escasa fuerza del coágulo en Galgos puede causar hemorragia posoperatoria. En estos perros se observa amplitud máxima anormal mediante tromboelastografía. El ácido aminocaproico es eficaz para prevenir o detener el sangrado en los perros afectados.
Trastornos adquiridos de las proteínas de la coagulación
Enfermedad hepática en animales
La mayoría de las proteínas de la coagulación se sintetizan en el hígado. Por tanto, la enfermedad hepática caracterizada por necrosis, inflamación, neoplasia o cirrosis a menudo se asocia con una disminución de la producción de proteínas de la coagulación, anticoagulantes y proteínas fibrinolíticas. Debido a que las diversas proteínas de la coagulación tienen una semivida relativamente corta (4 horas a 2 días), las deficiencias leves a marcadas pueden resultar en hepatopatías secundarias a graves. El TTPA y/o el TP se prolongan en el 50-85 % de los perros con enfermedad hepática grave, lo cual significa que la actividad del factor es <30 % del valor normal. Sin embargo, una actividad <2 % desarrolla hemorragia y, cuando ocurre, se suele asociar con enfermedad concomitante. Las pruebas de coagulación a menudo se realizan antes de la biopsia hepática.
Las enfermedades hepáticas graves también pueden provocar CID. El fibrinógeno, un reactante de fase aguda, y el FvW, que se produce extrahepáticamente, pueden aumentar en la enfermedad hepática.
Deficiencia de vitamina K en animales
La vitamina K se solubiliza en micelas mixtas antes de la difusión pasiva a través del borde en cepillo. La malabsorción de grasas asociada con cantidades inadecuadas de sales biliares (p. ej., obstrucción biliar), linfangiectasia o atrofia grave de las vellosidades puede provocar deficiencia de vitaminas y coagulopatía debido a la falta de producción de los factores II, VII, IX y X dependientes de vitamina K.
Ingestión de rodenticidas anticoagulantes en animales
La ingestión de ciertos rodenticidas en perros y gatos causa coagulopatía debida a la falta de producción de factores de coagulación dependientes de vitamina K. El precursor inactivo de los factores II, VII, IX y X aún son producidos por el hígado, pero no se produce la gamma carboxilación porque el rodenticida inhibe la enzima epóxido reductasa necesaria para el reciclaje de vitamina K activa. Existen dos clases de rodenticidas anticoagulantes: los compuestos cumarínicos (warfarina, cumafurilo, brodifacum y bromadiolona) y los compuestos de indanediona (difacinona, pindona, valona y clorofacinona). Los rodenticidas anticoagulantes se dividen además en primera y segunda generación en función de su toxicidad y semivida. En general, la semivida de las cumarinas (hasta 55 horas) es mucho más corta que la de los compuestos de indanodiona (15-20 días). La administración simultánea de varios fármacos junto a la enfermedad hepática coexistente puede exacerbar la toxicidad del anticoagulante ingerido.
Los animales afectados pueden presentar moretones o hematomas en los puntos de presión o en la nasofaringe después de un traumatismo menor por la ingestión de partículas duras o afiladas. Pueden producirse hemorragias en las cavidades corporales, resultando en colapso agudo. A menudo, los animales no sangran durante las primeras 24 horas después de la ingestión del tóxico. El TTPA, el TP y el TCA suelen estar prolongados. De la totalidad de proteínas de coagulación dependientes de la vitamina K, el factor VII es el que presenta una semivida más corta; por lo tanto, el TP se altera antes que los otros tiempos, pudiendo usarse para monitorizar la respuesta al tratamiento. Para minimizar la absorción tras la ingestión aguda del tóxico se recomienda utilizar eméticos, absorbentes y catárticos. El tratamiento con vitamina K se inicia a menudo incluso en animales asintomáticos.
Se recomienda administrar dosis de 2,5-3 mg/kg SC de vitamina K1 para el tratamiento inicial de la intoxicación por cumarina, seguido de 1,25-2,5 mg/kg, PO, dos veces al día durante 4-6 días, y determinación del TP 48 horas después. Para otros anticoagulantes de mayor duración, el tratamiento debe continuarse durante otros 14-30 días, dependiendo del tipo de anticoagulante específico, si se conoce. El TP se repite después del tratamiento, y si es normal, puede interrumpirse el tratamiento con vitamina K. No se recomienda administrar la vitamina K1 por vía IV, ya que pueden producirse reacciones anafilácticas. La administración de vitamina K3 no es útil.
Coagulación intravascular diseminada en animales
La CID no es una enfermedad primaria, pero se produce como consecuencia de numerosas enfermedades subyacentes como enfermedades bacterianas, víricas, rickettsiales, protozoarias o parasitarias, golpe de calor, quemaduras, neoplasias o traumatismos graves. La enfermedad subyacente provoca una respuesta inflamatoria sistémica incontrolada caracterizada por la activación y el consumo masivos de proteínas de coagulación, inhibidores endógenos, proteínas fibrinolíticas y plaquetas.
En la fase inicial de la CID, el animal está hipercoagulable debido a los mediadores inflamatorios circulantes que provocan la activación de la hemostasia a través de una mayor exposición de factor tisular y el consumo de inhibidores. Con el tiempo, el consumo de factores de la coagulación puede dar lugar a un estado hipocoagulable con hemorragia manifiesta. Debido a la naturaleza progresiva de la CID, los hallazgos clínicos varían considerablemente desde la ausencia o cambios sutiles en los parámetros hemostáticos tradicionales (TTPA, TP, dímero D, fibrinógeno y recuento de plaquetas), hasta signos clínicos de fallo multiorgánico, asociados con trombosis microvascular en los órganos vitales, que finalmente culminan en hemorragias manifiestas. Esta última forma de presentación se considera tradicionalmente característica del paciente de CID, en el que también hay alteraciones pronunciadas en los parámetros de hemostasia y caída del recuento plaquetario.
La TEG puede diferenciar el estadio de CID en perros. Los perros diagnosticados en la fase hipercoagulable tienen más posibilidades de sobrevivir que los diagnosticados en la fase hipocoagulable. Probablemente puede ser debido a la intervención precoz y agresiva del tratamiento de apoyo y/o antitrombótico mientras se trata la enfermedad subyacente. El tratamiento agresivo probablemente minimiza las complicaciones tromboembólicas y retrasa o incluso previene la aparición de signos evidentes.
En medicina veterinaria, el diagnóstico laboratorial de la CID no está estandarizado y las pruebas utilizadas no son consistentes, si bien la CID se diagnostica a menudo basándose en tres o más anomalías en los parámetros hemostáticos como TTPA, TP, fibrinógeno, dímero D, recuento plaquetario, morfología eritrocitaria relacionados con la enfermedad predisponente. La creciente disponibilidad de la tromboelastografía ha hecho posible el diagnóstico definitivo. La fibrinólisis post mortem hace que la necropsia sea un criterio de diagnóstico insensible.
El tratamiento debe dirigirse al diagnóstico y a tratar la enfermedad subyacente. Además, si el paciente está hipercoagulable, estaría indicada la heparina. Si hay hipocoagulabilidad y hemorragia, la heparina no estaría indicada; en su lugar, se debe administrar plasma fresco congelado. El tratamiento de apoyo con fluidos y posibles expansores del plasma ayuda a mantener un volumen circulante eficaz.
Puntos clave
Los animales con anomalías en los factores de coagulación son propensos a desarrollar hematomas o sangrados cavitarios o en articulaciones.
Las anomalías significativas de los factores hereditarios a menudo se hacen evidentes durante la dentición o después de la cirugía.
El tratamiento de la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes puede requerir 4-6 semanas de tratamiento con vitamina K1.
La CID siempre es secundario a otra afección y el tratamiento debe abordar este proceso además de la coagulopatía.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre trastornos de la coagulación en perros, trastornos de la coagulación de los gatos y trastornos de la coagulación de los caballos.
