La monoplejía es la parálisis de una extremidad. Los traumatismos y las neoplasias son las causas más frecuentes de monoplejia. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración neurológica cuidadosa.
La monoplejia se asocia casi siempre a enfermedades de los nervios espinales. La parálisis de las extremidades torácicas se suele asociar a una lesión de las raíces nerviosas C6-T2 o de los nervios espinales, del plexo braquial o de los nervios musculocutáneo, radial, mediano o cubital. La parálisis de las extremidades pelvianas se suele asociar a lesión de las raíces nerviosas L4-S2 o de los nervios espinales, del plexo lumbosacro o de los nervios femoral, ciático, peroneo (fibular) o tibial.
Hallazgos clínicos y lesiones en animales con parálisis de las extremidades
Se puede localizar la lesión en las raíces nerviosas o el plexo o en una rama nerviosa específica mediante la evaluación de la postura y la marcha, los reflejos espinales, la percepción del dolor superficial y profunda y la masa muscular de la extremidad afectada. Precisar la localización exacta de la lesión es importante para un pronóstico certero, ya que cuanto más cerca esté la lesión nerviosa del músculo inervado, mejor es el pronóstico de recuperación. En general, el pronóstico de las lesiones de las raíces nerviosas o los plexos es peor que el de los nervios periféricos.
La atrofia muscular por denervación se desarrolla en pocos días y es más rápida y grave que la atrofia por desuso.
La sensibilidad superficial se valora observando una respuesta conductual (como mirar, hacer muecas, llorar o morder) al pellizcar la piel con pinzas hemostáticas.
El dolor profundo se valora aplicando un fórceps hemostático en los huesos de los dedos o una pinza de tentar cascos y observando una respuesta conductual.
La electromiografía se puede usar 7-10 días después de la lesión de los nervios para detectar denervación en los músculos y perfilar la distribución de la lesión. Una denervación de la extremidad y los músculos paravertebrales indica lesión en la raíz nerviosa. Una denervación de un grupo muscular específico indica lesión en su nervio respectivo. La estimulación eléctrica del nervio puede utilizarse para determinar su integridad. Si existe cierta integridad nerviosa, el pronóstico es mejor si la velocidad de conducción del nervio motor es normal que si está ralentizada.
Extremidad torácica
En una lesión del nervio supraescapular se atrofian los músculos supraespinoso e infraespinoso. En pequeños animales, la marcha es relativamente normal. Sin embargo, en caballos, el hombro cae ventral y rota lateralmente, y puede que raspe ligeramente el suelo o arrastre el casco.
Si se ve afectado el nervio musculocutáneo, el animal es incapaz de flexionar el codo y se atrofia el músculo bíceps.
En la lesión del nervio radial, el codo está caído, los dedos flexionados sobre su superficie dorsal y la extremidad es incapaz de aguantar el peso. Hay atrofia de los músculos tríceps y extensor del carpo. Hay pérdida de sensibilidad en la superficie rostral de la extremidad desde el codo hasta el pie.
Una lesión de los nervios mediano y cubital causa pérdida de flexión del carpo y de los dedos y atrofia de los músculos flexores. Hay pérdida de sensibilidad en la cara caudal de la extremidad, desde el codo hasta las almohadillas.
Una lesión de las raíces nerviosas de T1-T2 puede causar el síndrome de Horner y pérdida ipsilateral del reflejo cutáneo del tronco. El síndrome de Horner se caracteriza por ptosis, miosis, enoftalmía y elevación del tercer párpado. En los caballos, también hay sudoración ipsolateral de la cara y el cuello. En el ganado vacuno, el síndrome de Horner también causa pérdida de sudoración en el lado ipsilateral del hocico.
Extremidad pélvica
Una lesión del nervio femoral (raíces nerviosas L4-L5) causa incapacidad para extender la rodilla y un reflejo patelar débil o ausente. El músculo cuádriceps se atrofia y la sensibilidad está ausente en la superficie más medial del pie.
Una lesión del nervio ciático (raíces nerviosas L6-S2) causa incapacidad para flexionar la rodilla y para flexionar o extender el corvejón y los dedos. El animal soportará algo de peso si el nervio femoral no se daña, pero apoyará el pie flexionado sobre el dorso de los dedos o del casco y con el tarso excesivamente flexionado. El reflejo de retirada es débil o inexistente. Si solo está afectada la rama peroneal del nervio ciático, el tarso estará sobreextendido y los dedos flexionados. Si solo está afectada la rama tibial del nervio ciático, el tarso estará sobreflexionado y los dedos sobreextendidos.
La distribución de la atrofia muscular por denervación puede indicar si está afectado el nervio ciático o solamente una de sus ramas. La atrofia del glúteo, del semimembranoso, del semitendinoso y de todos los músculos situados debajo de la rodilla indica una lesión de las raíces nerviosas L6-S2 en su salida de la médula espinal. Si los músculos glúteos son normales pero los otros están atrofiados, entonces hay una lesión del nervio ciático en la escotadura ciática o en los dos tercios proximales del fémur. Una atrofia del músculo tibial craneal o gastrocnemio, indica lesión del nervio peroneo o tibial, respectivamente. Si la sensibilidad superficial está reducida o ausente en la cara craneal y caudal de la extremidad y en la región perineal del mismo lado, entonces es probable una lesión de las raíces nerviosas L6–S2. En las lesiones del nervio peroneo, la sensibilidad superficial está reducida o ausente en la cara craneal del tarso y la tibia, y en la cara dorsal del pie. En las lesiones del nervio tibial, la sensibilidad superficial está reducida o ausente en la superficie caudal del tarso y la tibia, y en la superficie plantar del pie. Las lesiones del nervio ciático causan pérdida de sensibilidad en las zonas craneal, caudal, dorsal y plantar.
Diagnóstico y tratamiento de la parálisis de las extremidades en animales
El traumatismo es la causa más común de monoplejia aguda. La pérdida traumática de la función nerviosa puede deberse a neuropraxia, axonotmesis, axonoestenosis o neurometsis. La neurapraxia es una disfunción temporal de la conducción nerviosa que puede durar varias semanas. La axonotmesis es una rotura de algunos axones del nervio, con una vaina nerviosa intacta. La mayoría de las lesiones nerviosas cerradas por estiramiento o compresión son una combinación de neuropraxia y axonotmesis. Los axones rotos se regeneran a una velocidad de 1-4 mm/día, pero la recuperación depende de la integridad y del diámetro de la vaina del nervio y de la distancia entre la lesión y las zonas de reinervación. Los nervios lesionados a >180 mm de sus respectivos músculos pueden ser incapaces de hacer contacto anatómico. Si se hace contacto anatómico, la contracción de la vaina nerviosa, que se desarrolla con el tiempo, puede no dejar bastante espacio para desarrollar suficiente mielina que conduzca un impulso eléctrico eficaz. La axonoestenosis o estrechamiento de las vainas nerviosas con una función nerviosa reducida pueden ser una secuela de lesiones nerviosas. La neurotmesis es la rotura total del nervio, y se necesita reparación quirúrgica para que haya regeneración.
Si no se encuentra ninguna función nerviosa en el examen neurológico inicial, pueden ser difíciles de diferenciar la neuropraxia, la axonotmesis y la neurotmesis. La estimulación eléctrica del nervio en la neuropraxia suele ser normal y el pronóstico es bueno, independientemente de los hallazgos en el examen neurológico inicial. Si el nervio afectado no responde a la estimulación eléctrica distal a la zona de la lesión ≥3 días después de esta, entonces el pronóstico de recuperación es reservado. Si no se hace un examen electromiográfico, son necesarias exploraciones neurológicas periódicas durante 6 meses.
La lesión del plexo braquial o de las raíces C6-T2 es frecuente en casi todas las especies debido a un traumatismo directo o a una abducción anormal del hombro (p. ej., atropellos en pequeños animales). Los caballos y el ganado vacuno postrados en decúbito o sobre superficies duras para las cirugías del pie u otras cirugías pueden desarrollar una lesión iatrogénica del plexo braquial. En la mayoría de los casos, la lesión no está realmente en el plexo braquial, sino que algunas o todas las raíces nerviosas C6-T2 están avulsionadas de la médula espinal. Los déficits específicos dependen de qué raíces nerviosas particulares estén afectadas. Con la lesión completa hay monoplejia, pérdida de sensibilidad distal al codo, síndrome de Horner ipsilateral y pérdida ipsilateral del reflejo cutáneo del tronco. En estos casos, el pronóstico de recuperación neurológica es muy malo. La amputación es a menudo necesaria en pequeños animales. Con lesiones incompletas donde se conserva la percepción del dolor, algunos pacientes se recuperarán con cuidados de enfermería y rehabilitación física.
Las lesiones del plexo lumbosacro son menos frecuentes que las lesiones del plexo braquial, y se asocian a accidentes automovilísticos o a una abducción extrema del miembro. Las fracturas pélvicas y las luxaciones sacroilíacas pueden dañar el nervio ciático. La colocación de clavos intramedulares para reparar una fractura femoral puede asociarse a una lesión nerviosa si la porción proximal del clavo no está alineada con el hueso. Cuando el paciente flexiona la cadera, la punta del clavo puede enganchar el nervio ciático y causar dolor intenso y disfunción del nervio. Las inyecciones intramusculares en la parte caudal del muslo también pueden dañar el nervio ciático. Esto puede suceder incluso si la aguja no entra en contacto con el nervio, porque la sustancia inyectada puede fluir a lo largo de los planos fasciales para agruparse alrededor del nervio ciático. Esto causa una respuesta inflamatoria que puede dañar directamente el nervio o inducir una cicatrización progresiva que lo atrapa.
En la mayoría de los casos de lesión del nervio periférico, el tratamiento es el paso del tiempo y la rehabilitación física. La cirugía rápida para descomprimir el nervio está indicada cuando el nervio está atrapado por una fractura o un implante ortopédico. Los ejercicios diarios de rango de movimiento pasivo ayudan a reducir las contracturas musculares y articulares. Los vendajes o aparatos ortopédicos pueden ayudar a evitar que el pie se dañe por arrastre. La automutilación de la extremidad afectada puede darse como resultado de parestesia y pérdida de la percepción del dolor, y debe vigilarse estrechamente. La gabapentina, la medicación antiinflamatoria y los analgésicos pueden ayudar con la parestesia. El pronóstico es favorable si el movimiento voluntario, la percepción del dolor y los reflejos espinales mejoran en 1-2 meses. En pequeños animales, si se sospecha que la lesión nerviosa es permanente y el animal se está mutilando la extremidad, se recomienda su amputación.
La neoplasia del sistema nervioso (de las raíces nerviosas y de los nervios periféricos) puede causar una paresia crónica, progresiva y a menudo dolorosa de la extremidad torácica o pélvica. Los tumores de vaina nerviosa son frecuentes en perros. Los pacientes afectados desarrollan inicialmente cojera, a menudo sin déficits neurológicos, que puede confundirse con una enfermedad ortopédica. Finalmente, el paciente desarrolla déficits neurológicos. Siempre se debe considerar un tumor de la vaina nerviosa en perros viejos con cojera oscura y persistente. Los pacientes con tumores del plexo braquial a menudo sienten dolor cuando la extremidad está extendida o en abducción, una maniobra que estira el plexo braquial. Puede haber dolor o incluso una masa palpable a la palpación profunda de la axila.
En perros, ganado vacuno y gatos es común el linfosarcoma del plexo braquial o lumbosacro.
En perros y gatos, si las raíces nerviosas están afectadas dentro del canal vertebral, puede visualizarse una masa extramedular con mielograma, TC o RM. La RMN es la mejor forma de identificar tumores del plexo braquial o lumbosacro. La exploración quirúrgica y la extirpación o la biopsia pueden ayudar con el diagnóstico y el pronóstico. El pronóstico a largo plazo para los tumores de vaina nerviosa es malo, incluso después de una resección quirúrgica y de amputar la extremidad. Los tumores de vaina nerviosa afectan frecuentemente a múltiples raíces nerviosas y es difícil la extirpación completa del tumor. Si se instaura una quimioterapia apropiada para el linfosarcoma, pueden mejorar la duración y la calidad de vida. La quimioterapia no es muy útil para tratar los tumores de vaina nerviosa, pero la radioterapia puede tener algún beneficio.
Los caballos con mieloencefalitis protozoaria equina (MPE) pueden desarrollar monoparesia y atrofia muscular focal. Para administrar un tratamiento adecuado, debe analizarse el LCR y los títulos de MPE en LCR y suero.
Puntos clave
El tratamiento del traumatismo de los nervios periféricos suele requerir tiempo y rehabilitación física.
La medicación puede ser útil para controlar el dolor y la parestesia, e incluye gabapentina, agentes antiinflamatorios y analgésicos.
Los tumores de la vaina del nervio a menudo se presentan inicialmente como una cojera crónica que puede confundirse con una enfermedad ortopédica.