Hematínicos
La anemia se desarrolla como resultado de tres mecanismos principales: hemorragia, hemólisis y disminución de la producción de eritrocitos. Algunas causas de anemia pueden tratarse farmacológicamente abordando directamente los mecanismos de disminución de la producción de eritrocitos. Por ejemplo, la producción insuficiente de estímulos eritropoyéticos puede tratarse con agentes estimulantes de la eritropoyesis como la epoetina alfa o la darbepoetina. De manera similar, la deficiencia de vitaminas o minerales necesarios para la síntesis de eritrocitos y hemoglobina puede revertirse con su suplementación.
Los hematínicos son nutrientes necesarios para la hematopoyesis. Para los fármacos específicos utilizados para tratar la anemia que se debe a la disminución de la producción de eritrocitos, consúltese la tabla Agentes estimulantes de la eritropoyesis y hematínicos para el tratamiento de la anemia.
Agentes estimulantes de la eritropoyesis y hematínicos para el tratamiento de la anemia
Producto | Papel en la síntesis de eritrocitos | Indicaciones para la suplementación | Dosificación | Desventajas/efectos adversos |
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Agentes estimulantes de la eritropoyesis | ||||
Epoyetina alfa (eritropoyetina humana recombinante) | Se asemeja a la eritropoyetina endógena, ya que estimula los precursores de la médula ósea | Anemia asociada con enfermedad renal crónica (disminución de la producción de eritropoyetina) | Perros y gatos: dosis inicial de 100 U/kg, SC, 3 veces a la semana, hasta que se alcance el límite inferior del rango de hematocrito; después la frecuencia se reduce a cada 7 días | El desarrollo de autoanticuerpos que induce una resistencia al tratamiento y un empeoramiento de la anemia (aplasia eritrocitaria pura) es el efecto adverso más grave Se recomienda la administración simultánea de suplementos de hierro para disminuir el riesgo de deficiencia de hierro |
Darbepoetina alfa | Forma sintética de eritropoyetina, con la misma acción y una semivida 3 veces más larga | Anemia asociada con enfermedad renal crónica (disminución de la producción de eritropoyetina) Su uso ha reemplazado al de la epoetina, debido a la disminución de la frecuencia de dosificación necesaria y a la evidencia que sugiere una disminución de la frecuencia de aplasia eritrocitaria pura | Perros: dosis inicial de 0,45-1,5 mcg/kg, SC, cada 7 días, hasta que se alcance el límite inferior del rango de hematocrito Gatos: dosis inicial de 0,7-1,8 mcg/kg, SC, cada 7 días, hasta que se alcance el límite inferior del rango de hematocrito Cuando se alcanza el hematocrito objetivo, el intervalo de dosificación se extiende según la tolerancia (p. ej., a cada 2-3 semanas) | Mismos efectos que para la epoetina Los efectos adversos menos frecuentes de la epoetina y la darbepoetina incluyen reacciones en el punto de inyección, vómitos, diarrea, policitemia, hipertensión y convulsiones. |
Hematínicos | ||||
Vitamina B12 (cobalamina, cianocobalamina) | Esencial para la síntesis de ADN y la maduración de los eritrocitos en la médula ósea La deficiencia produce anemia macrocítica (también llamada anemia megaloblástica) | Malabsorción del tracto gastrointestinal debido a enfermedad o fármacos, como enteropatía crónica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal), ilectomía, gastrectomía, insuficiencia pancreática exocrina Administración crónica de antiácidos (antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones) | Parenteral: 20-50 mcg/kg, SC, cada 7 días durante 4-6 semanas; después mensualmente Oral: 50 mcg/kg, PO, cada 24 horas durante al menos 12 semanas | Sin toxicidad importante |
Ácido fólico (folato, vitamina B9) | Esencial para la síntesis de ADN y ARN La deficiencia produce anemia macrocítica | Deficiencia dietética Malabsorción (duodeno y yeyuno proximal) Enfermedad hepática (disminución del almacenamiento) Fármacos que interfieren (p. ej., metotrexato, sulfamidas potenciadas) Pérdida crónica de sangre | Dosificación variada Perros: 5 mg, PO, cada 24 horas durante 1 mes Gatos: 2,5 mg/gato, PO, cada 24 horas durante 1 mes Inyectable (tanto para perros como para gatos): 1-5 mg, SC, cada 7 días durante 1 mes | Sin toxicidad importante |
Hierro | Necesario para la síntesis de hemoglobina La deficiencia produce anemia microcítica hipocrómica | Deficiencia dietética Depleción de hierro (p. ej., pérdida crónica de sangre) | Las preparaciones parenterales están indicadas en el tratamiento inicial o si las orales no se toleran o no son factibles (p. ej., en lechones recién nacidos) Hierro dextranos (perros, 10-20 mg/kg, IM [máximo 300 mg/perro]; gatos, 10 mg/kg, IM) una vez, o continuar mensualmente en ausencia de suplementación oral Sulfato ferroso (perros, 100-300 mg/día; gatos, 50-100 mg/día), aunque pueden usarse otras sales ferrosas A menudo está indicado el tratamiento durante varios meses | Los efectos adversos son dependientes de la dosis El malestar GI puede reducirse mediante la administración con alimentos A dosis tóxicas, el hierro puede causar disfunción gastrointestinal, cardiovascular y hepática potencialmente mortal Dolor en la inyección IM |
Hemostáticos
Los agentes hemostáticos, también conocidos como agentes antihemorrágicos, son sustancias que inducen la hemostasia o el cese de la hemorragia.
Los hemostáticos pueden aplicarse por vía tópica o administrarse sistémicamente (consúltese la tabla Agentes hemostáticos tópicos y sistémicos). Los hemostáticos tópicos se aplican con mayor frecuencia para hemorragias asociadas con procedimientos invasivos o con heridas limpias menores.
Agentes hemostáticos tópicos y sistémicos
Tipo de producto | Ejemplos | Mecanismos de acción | Indicaciones y dosis específicas | Desventajas |
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Tópica | ||||
Astringentes | Sulfato férrico Nitrato de plata Ácido tánico | Precipitación local de proteínas | Lechos ungueales sangrantes | Pueden dañar los tejidos adyacentes Reacción exotérmica que provoca malestar |
Catecolaminas | Epinefrina Norepinefrina | Vasoconstricción local | Epistaxis Sangrado dental Se aplica con un aplicador con punta de algodón o un tampón empapado insertado en los conductos nasales | Puede ser difícil de aplicar Eficaz solo para hemorragias de vasos pequeños |
Agentes hemostáticos mecánicos | Gelatina porcina Celulosa oxidada regenerada Colágeno microfibrilar | Barrera mecánica al sangrado; matriz para la formación de coágulos Algunos productos también bactericidas | Cirugía hepatobiliar Biopsia esplénica laparoscópica | — |
Agentes hemostáticos mecánicos para hueso | Cera ósea Copolímero del óxido de alquileno | Como para otros agentes hemostáticos mecánicos; diseñado específicamente para sangrado de superficies óseas | Cirugía medular Maxilectomía Mandibulectomía Esternotomía | — |
Agentes hemostáticos activos, incluidos los selladores | Selladores de fibrina Trombina tópica Trombina + gelatina | Estimulación activa de la hemostasia; factores de coagulación activos Incluir factores de coagulación con o sin matriz estructural | Amplias aplicaciones | — |
Sistémico | ||||
Análogo de la hormona antidiurética | Desmopresina (1-desamino-8-ᴅ-arginina vasopresina) | Estimula la liberación del factor de von Willebrand de las células endoteliales vasculares y las plaquetas | Enfermedad de von Willebrand tipo I Hemofilia 1 mcg/kg, IV o SC, 30 minutos antes de la cirugía, después cada 90 minutos durante la cirugía | Reacciones de hipersensibilidad descritas Afecta al equilibrio del agua libre |
Vitamina K | Vitamina K1 (fitonadiona) | Necesaria para la síntesis hepática de los factores procoagulantes II, VII, IX y X | Intoxicación por raticidas anticoagulantes Intoxicación por trébol dulce mohoso (dicumarol) (ganado vacuno) Intoxicación por sulfaquinoxalina (cerdos, aves de producción) Disfunción sintética en insuficiencia hepática Deficiencia dietética Para la intoxicación por dicumarol o rodenticida anticoagulante de primera generación, insuficiencia hepática o deficiencia dietética: 0,25-5 mg/kg, SC o PO, cada 24 horas durante 2 semanas Para la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes de segunda generación: 2,5-5 mg/kg, SC o PO, cada 24 horas durante 4 semanas | Reacciones anafilácticas descritas con algunas formulaciones cuando se administran IV Con inyección IM, riesgo de hemorragia asociado con enfermedad subyacente Posible necesidad de tratamiento con productos plasmáticos, ya que se ha descrito que la síntesis de nuevos factores de coagulación tarda 6-12 horas |
Productos plasmáticos | Plasma fresco congelado (PFC) Plasma refrigerado (PR) Plasma congelado (PC) Crioprecipitado Plasma crioprecipitado Plasma rico en plaquetas (PRP) Concentrado de plaquetas (CP) | Reposición de factores de coagulación perdidos o deficientes o (en el caso de PRP, CP) plaquetas | Sangrado clínico asociado a coagulopatía congénita o adquirida Productos plaquetarios indicados para el sangrado activo asociado a trombocitopenia o trombocitopatía Para PFC, PR o PC: 6-20 mL/kg, IV, hasta efecto Para crioprecipitados, plasma criogénico, PRP o CP: 1 U/10 kg, IV lentamente durante 4 horas, hasta efecto | Riesgo de reacciones transfusionales, incluyendo reacción alérgica, reacciones febriles no hemolíticas, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión Reducir la frecuencia si el paciente tiene predisposición a la sobrecarga cardiaca |
Antifibrinolíticos | ||||
Ácido épsilon-aminocaproico | Análogo de la lisina, que bloquea el sitio de unión a la lisina del plasminógeno, evitando así la activación de la plasmina | 50 mg/kg, IV o PO, cada 6-8 horas hasta efecto Para Galgos: dosis de carga de 15-40 mg/kg, IV; después 500-1 000 mg, PO, cada 8 horas durante 5 días | Principalmente efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea) | |
Ácido tranexámico | Igual que el ácido épsilon-aminocaproico | 10-15 mg/kg diluidos, IV lentamente, cada 8 horas; o 10 mg/kg en bolo, después 10 mg/kg/hora en infusión continua durante 3 horas También se ha descrito el uso tópico | Efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos), episodios trombóticos y neurotoxicidad (humanos) | |
Para procedimientos menores, como el recorte de las uñas, un agente hemostático tópico puede ser todo lo que se necesita para aumentar la hemostasia y controlar la hemorragia. Sin embargo, para el sangrado quirúrgico de un órgano vascularizado, los agentes tópicos tienden a usarse además de otras técnicas quirúrgicas hemostáticas, como la ligadura de vasos.
La mayoría de los hemostáticos tópicos no están registrados específicamente para uso veterinario, y su aplicación está respaldada principalmente por informes anecdóticos más que por la literatura veterinaria. En general, debe usarse la menor cantidad de hemostático necesaria para lograr la hemostasia.
Tromboprofilácticos
El tratamiento con agentes tromboprofilácticos (consúltese la tabla Fármacos utilizados para la tromboprofilaxis) está indicado en la trombosis o en enfermedades asociadas con un alto riesgo de trombosis, como la anemia hemolítica (AHIM) en perros, la cardiomiopatía en gatos, la nefropatía perdedora de proteínas, particularmente en perros, y la dirofilariosis.
Fármacos antitrombóticos
Elección de fármacos antitrombóticos | Mecanismos de acción | Recomendaciones de dosificación | Monitorización de fármacos |
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Fármacos antiplaquetarios | |||
Aspirina | Inhibe la conversión del ácido araquidónico derivado de las plaquetas en tromboxano A2 y, por tanto, la activación y agregación de las plaquetas inducidas por el tromboxano A2 Por lo general menos eficaz que el clopidogrel | No se conoce la dosis ideal para maximizar el beneficio y minimizar los efectos adversos Perros: 0,5-1 mg/kg, PO, cada 24 horas, a largo plazo Gatos: 81 mg/gato, PO, cada 72 horas, a largo plazo | No es necesario, pero el hematocrito y la función renal se deben monitorizar periódicamente |
Clopidogrel | Antagonista del receptor de fosfato de adenosina (P2Y12) | Perros: 1,1-3 mg/kg, PO, cada 24 horas, a largo plazo Gatos: 18,75 mg/gato, PO, cada 24 horas, a largo plazo | No es necesario, pero la agregometría plaquetaria es útil en la investigación |
Anticoagulantes | |||
Rivaroxabán | Inhibidor directo del factor Xa | Perros: 1-2 mg/kg, PO, cada 24 horas, a largo plazo Gatos: 0,5-1,0 mg/kg, PO, cada 24 horas, a largo plazo | No es necesario, pero la actividad anti-Xa específica del rivaroxabán es útil en los centros de investigación |
Dalteparina | Heparina de bajo peso molecular que se une a la antitrombina anticoagulante endógena y la potencia, aumentando su inhibición del factor Xa Inhibición mínima del factor IIa (a diferencia de la heparina no fraccionada) | Perros: 100-175 U/kg, SC, cada 8 horas, según sea necesario para el efecto antitrombótico Gatos: 75 U/kg, SC, cada 6 horas, según sea necesario para el efecto antitrombótico | No es necesario, pero se ha investigado la titulación para dirigir la actividad anti-Xa |
Enoxaparina | Heparina de bajo peso molecular con mecanismo similar al de la dalteparina | Perros: 0,8 mg/kg, SC, cada 6 horas, según sea necesario para el efecto antitrombótico Gatos: 0,75-1,0 mg/kg, SC, cada 6 horas, según sea necesario para el efecto antitrombótico | No es necesario, pero se puede considerar la titulación para apuntar a la actividad anti-Xa |
Heparina no fraccionada | Se une y potencia el anticoagulante endógeno antitrombina y aumenta su inhibición de varios factores de coagulación, particularmente los factores Xa y IIa (trombina) | Perros: 100 U/kg, bolo IV, después en infusión continua a 480-900 U/kg/día o 150-300 U/kg, SC, cada 6 horas, según sea necesario para el efecto antitrombótico Gatos: solo se ha investigado la vía SC; dosis inicial de 250 U/kg, SC, cada 6 horas, según sea necesario para el efecto antitrombótico La dosis óptima probablemente varía de un caso a otro | Es necesaria una estrecha monitorización del tiempo de coagulación activado, del tiempo de tromboplastina parcial activado o de la actividad anti-Xa, debido al estrecho índice terapéutico, para maximizar el efecto antitrombótico y minimizar las complicaciones hemorrágicas |
Trombolíticos | |||
Activador tisular del plasminógeno (alteplasa) | Se une a la fibrina dentro del trombo, iniciando la fibrinólisis y convirtiendo el plasminógeno en plasmina | Perros: usando una inyección de 250 mcg/mL, 25 mcg/perro, por vía intracameral en la cámara anterior del ojo afectado, una vez (el volumen total no debe exceder de 0,1 mL) | Monitorizar la respuesta al tratamiento y los efectos adversos (p. ej., hiperpotasemia); recomendado solo para pacientes hospitalizados con monitorización intensiva y observación las 24 horas |
Existen diversos fármacos tromboprofilácticos para los pacientes veterinarios, incluidos los fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes (fármacos antifactor de coagulación).
Los fármacos antiplaquetarios son el tratamiento de primera línea para la enfermedad asociada con la trombosis arterial (p. ej., cardiomiopatía en gatos, nefropatía perdedora de proteínas en perros). La aspirina y, cada vez más, el clopidogrel, son los medicamentos antiplaquetarios más utilizados en medicina veterinaria.
Los anticoagulantes son el tratamiento de primera línea para las enfermedades asociadas con la trombosis venosa (p. ej., AHIM en perros).
Una combinación de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes puede estar indicada en enfermedades asociadas con un alto riesgo de trombosis (p. ej., AHIM), donde se cree que los beneficios potenciales superan los riesgos (de hemorragia) en el paciente individual.
Los anticoagulantes administrados directamente por vía oral, especialmente el rivaroxabán, así como los anticoagulantes inyectables (heparina de bajo peso molecular y las heparinas no fraccionadas) son los anticoagulantes más utilizados en medicina veterinaria. En los perros, el activador tisular del plasminógeno (alteplasa) se usa para disolver coágulos fibrinosos intraoculares y en la cavidad pleural para el tratamiento de la pleuroneumonía fibrinosa.
Históricamente, la warfarina (un antagonista de la vitamina K) se utilizó como anticoagulante en medicina veterinaria. Sin embargo, debido a la marcada variación interindividual en su eficacia, junto con un estrecho índice terapéutico y la amplia disponibilidad de alternativas más seguras, ya no se recomienda el uso de warfarina.
