La trombosis (formación de coágulos dentro de un vaso sanguíneo), la embolia (proceso por el cual un material no adherido (émbolos) como un coágulo de sangre, depósitos de grasa o colesterol, gas, tejido o material extraño viaja dentro del torrente sanguíneo y obstruye el flujo dentro de un vaso), y el aneurisma (dilatación o protuberancia de la pared de un vaso sanguíneo) son anomalías patológicas que pueden ocurrir dentro de la vasculatura. Los signos clínicos, las pruebas diagnósticas y el tratamiento varían según la clasificación, la localización, la gravedad, la cronicidad y las comorbilidades asociadas o concomitantes. Los pilares del tratamiento suelen incluir el tratamiento del proceso patológico subyacente y los fármacos antitrombóticos.
Un trombo es una agregación de plaquetas y fibrina que pueden formarse cuando se dan ciertas condiciones. Históricamente, estos han incluido alguna combinación de la tríada de Virchow, como estasis sanguínea (flujo reducido), lesión endotelial y/o un estado de hipercoagulabilidad existente. Un trombo puede desarrollarse en una cámara cardiaca y estar adherido a la pared endocárdica (mural) o, menos probablemente, flotar libremente (bola), o puede originarse in situ dentro de un vaso sanguíneo donde puede causar una obstrucción parcial o completa. Los trombos se pueden clasificar basándose en su localización y en los signos clínicos que los produce (p. ej., trombosis venosa yugular en grandes animales relacionada con cateterismo venoso prolongado, tromboembolismo de la arteria pulmonar relacionada con dirofilariosis en perros).
Todo o parte de un trombo puede desprenderse y ser transportado por el torrente sanguíneo arrastrado por la corriente sanguínea como un émbolo, que se aloja distalmente en un punto donde el tamaño del émbolo excede del diámetro vascular. Una técnica deficiente de inyección IV de cateterización junto con un material de catéter de calidad inferior pueden dar lugar a una trombosis vascular. Sin embargo, la trombosis vascular clínicamente significativa se observa con mayor frecuencia en animales con enfermedades subyacentes que provocan un estado de hipercoagulabilidad, como inflamación sistémica, endotoxemia, neoplasia, endocrinopatías (p. ej., hiperadrenocorticismo), anemia hemolítica inmunomediada en perros o deficiencia de antitrombina (p. ej., nefropatía perdedora de proteínas o enteropatía). Si no se trata o no se controla la trombosis sistémica puede acabar en diátesis hemorrágica o en CID, un trastorno de la hemostasia potencialmente mortal con depósito de microtrombos y consumo de factores de coagulación que provoca hemorragia simultánea.
La formación de trombos puede darse tanto en grandes como en pequeñas arterias y venas. Los caballos y el ganado vacuno son más propensos a desarrollar trombos venosos, mientras que en perros y gatos son más importantes clínicamente los trombos arteriales. Sin embargo, se ha descrito trombosis aórtico-ilíaca en caballos y terneros gravemente enfermos, y trombosis de la vena cava craneal en perros. La trombosis o embolización arterial da lugar a isquemia de los tejidos irrigados por el vaso infartado (p. ej., gatos con enfermedad cardiaca y tromboembolismo arterial subsiguiente). Los émbolos de enfermedades infecciosas como la endocarditis se clasifican como sépticos (bacterias contenidas en el émbolo). Las embolias sépticas pueden provocar diseminación bacteriana e infección de los lechos vasculares distales. También pueden producirse émbolos neoplásicos que pueden contribuir a la metástasis. La tromboembolia arterial sistémica es más importante en los gatos, mientras que los perros y grandes animales parecen desarrollar más frecuentemente in situ la trombosis arterial. En caballos adultos y potros se han descrito trombosis en arterias de las extremidades que causan cojera y gangrena. Esto se produce secundariamente a hipercoagulación e inflamación sistémica (p. ej., septicemia de los potros).
Un aneurisma es una dilatación vascular causada por el debilitamiento de la túnica media de los vasos sanguíneos. La debilidad puede ser primaria o causada por cambios degenerativos o inflamatorios debidos a una lesión en la capa íntima. Los daños en cada una de las tres capas de la pared arterial causan falsos aneurismas (pseudoaneurismas) que provocan una acumulación extravascular de sangre. La rotura del endotelio relacionada con un verdadero aneurisma puede provocar la formación de trombos con la consiguiente embolización; por tanto, se pueden reconocer simultáneamente aneurismas, trombos y émbolos. Los aneurismas son raros en las especies de animales domésticos, aunque se han descrito en perros, gatos, caballos, primates y pavos.
Hallazgos clínicos y diagnóstico de trombosis, embolia y aneurisma en animales
El diagnóstico se basa en pruebas rutinarias de laboratorio (p. ej., hemograma completo, bioquímica sérica), detección de hipercoagulabilidad y diagnóstico por imagen.
El inicio agudo de la disnea a menudo se asocia con tromboembolia pulmonar, aunque algunos animales pueden desarrollar hemoptisis; este último está más asociado con enfermedad arterial pulmonar como la resultante de la infección por dirofilarias. Los trombos cardiacos sépticos se asocian con endocarditis; los trombos cardiacos no sépticos se asocian con enfermedad miocárdica (más frecuentemente en gatos), o rara vez con neoplasia cardiaca o pulmonar. El infarto dentro del sistema genitourinario puede presentarse con hematuria, dolor abdominal y rigidez. El infarto esplácnico suele producir dolor abdominal, observándose vómitos en pequeños animales.
Los aneurismas no causan signos clínicos a menos que se produzca una hemorragia o se desarrolle un trombo asociado. Excepto en los casos de vasculopatía hemorrágica de los pavos, rotura aórtica o del seno de Valsalva en caballos con muerte súbita, hemorragia relacionada con micosis de la bolsa gutural en caballos o aneurisma arterial pulmonar en el ganado vacuno, la hemorragia espontánea en el aneurisma es rara y los signos clínicos se suelen relacionar con trombosis. Los aneurismas de la aorta abdominal y sus ramas en grandes animales pueden palparse por vía rectal, apareciendo como tumefacciones firmes, fijas, de superficie irregular y áspera, que pulsan con el latido cardiaco. Puede haber frémito. En el caso de formación excesiva de trombos, el pulso puede estar demorado distalmente y tener una tasa lenta de elevación en presión o puede estar ausente. Otros métodos diagnósticos útiles son la ecografía y la angiografía.
Ganado vacuno
Cortesía del Dr. Sameeh M. Abutarbush.
Cortesía del Dr. Sameeh M. Abutarbush.
La trombosis de la vena cava caudal se produce en asociación con abscesos hepáticos y la erosión vascular del absceso. Con mayor frecuencia, el trombo se visualiza dentro de la porción hepática de la vena cava caudal, aunque también se puede encontrar en la porción perirrenal, subfrénica o intratorácica.
Los signos clínicos típicos en el ganado vacuno con trombosis de la vena cava caudal incluyen:
Mal estado general.
Pérdida crónica de peso.
Fiebre intermitente.
Son secuelas frecuentes una neumonía embólica con abscesos pulmonares secundarios, tromboembolia y aneurismas arteriales pulmonares. Los animales afectados con afectación pulmonar pueden presentar tos, taquipnea, disnea y sonidos pulmonares anómalos. Los aneurismas localizados en arterias pulmonares, que contienen embolia séptica, se pueden romper y causar hemorragia intrapulmonar, o los abscesos pulmonares pueden erosionar los bronquios y dar lugar a hemorragias dentro de las vías respiratorias. Las secuelas de estas alteraciones pueden dar trastornos como epistaxis, hemoptisis y muerte. Los datos de las pruebas de laboratorio por lo general respaldan un diagnóstico de síndrome de vena cava, pero no son específicos. Se puede apreciar incremento del fibrinógeno, anemia y en los casos con abscesos activos, las enzimas hepáticas elevadas.
La embolia arterial pulmonar y la neumonía embólica también son complicaciones frecuentes de la endocarditis valvular tricuspídea o pulmonar en el ganado vacuno, pero rara vez se desarrollan aneurismas. A menudo hay fiebre intermitente y anorexia debidas a bacteriemia en los momentos de derrame embólico y el animal suele tener un historial de infección crónica activa (p. ej., absceso de la pezuña, absceso reticular), así como pérdida de peso crónica con mala condición corporal. La mayoría de los casos de endocarditis cardiaca derecha en ganado vacuno son bacterianos y suelen estar relacionados con soplos cardiacos, con un punto de máxima intensidad sobre la válvula tricúspide. La ecocardiografía y los hemocultivos ayudan en la identificación de lesiones vegetativas del corazón derecho y en el agente etiológico bacteriano, respectivamente.
La trombosis de la vena cava craneal en el ganado vacuno produce ingurgitación yugular bilateral, edema de la cabeza, área submandibular (denominada mandíbula de botella) y pectoral y una pronunciada hiperemia de la mucosa oral Sin embargo, se observan signos clínicos similares en la insuficiencia cardiaca congestiva derecha, que podría ser una secuela de la endocarditis de la válvula tricúspide. Se puede desarrollar un significativo edema lingual, faríngeo o laríngeo, dando como resultado disfagia y disnea. El uso de la ecografía de la vena cava y la ecocardiografía pueden ayudar en el diagnóstico.
Caballos
La trombosis de la vena cava craneal puede ser el resultado de la extensión de un trombo yugular. La trombosis yugular en caballos se acompaña a menudo con flebitis posterior a cateterización o extravasación del contenido de una inyección y causa hinchazón, calor y dolor en la región afectada. La trombosis yugular bilateral puede causar edema y tumefacción de cabeza y cuello, semejante a la trombosis de la cava craneal. La exploración ecográfica de la vena afectada puede determinar la extensión del trombo y el grado de oclusión. La ecografía con Doppler es un método más sofisticado para determinar el flujo sanguíneo y la permeabilidad de los vasos. Si se sospecha de una tromboflebitis relacionada con la colocación de un catéter, están indicados el hemocultivo y el cultivo de la parte final del catéter.
Los caballos con colitis y otros trastornos gastrointestinales tienen mayor riesgo de desarrollar una trombosis yugular; los rumiantes son mucho menos propensos que los caballos a las trombosis yugulares. El síndrome de la vena cava caudal se ha descrito en un caballo Cuarto de Milla con signos respiratorios. En la necropsia se identificaron abscesos hepáticos, trombosis de la vena cava caudal, tromboembolismo pulmonar y neumonía embólica.
La migración de larvas de Strongylus vulgaris ( ver Enfermedad asociada a Strongylus vulgaris en caballos) puede causar arteritis con desarrollo de trombos y aneurismas verminosos en la aorta, arteria mesentérica craneal o arteria ilíaca. En algunos caballos, los émbolos se desarrollan y ocluyen parcial o completamente las ramas terminales de las arterias mesentéricas. Los segmentos intestinales afectados muestran cambios que van desde isquemia a infarto hemorrágico. Los signos clínicos son los del cólico, constipación o diarrea. El cólico normalmente es recurrente y los ataques pueden ser graves y prolongados. La reciente introducción de nuevos antihelmínticos y la mejora de los regímenes terapéuticos han hecho de la arteritis verminosa un trastorno poco frecuente.
La trombosis, con o sin aneurisma de las arterias aorta terminal e ilíaca proximal, produce un síndrome característico en los caballos. Aunque se asocia con parasitosis, hay otras causas probables. Los caballos afectados parecen normales cuando están en reposo; sin embargo, el ejercicio gradual causa un incremento de la gravedad en la debilidad de las patas traseras, con cojera uni o bilateral, temblor muscular y sudoración. Los animales gravemente afectados pueden mostrar signos de intolerancia al ejercicio, debilidad y cojeras atípicas que se resuelven después de un corto reposo. Puede notarse una temperatura por debajo de la normal de los miembros afectados, a la vez que una disminución o ausencia de pulsos arteriales y un llenado capilar retrasado y disminuido. La palpación rectal puede mostrar variaciones en la amplitud del pulso de las arterias ilíacas interna, externa (o ambas) y vasculatura asimétrica. En los casos graves, se desarrolla atrofia de los músculos de los cuartos traseros y la cojera puede hacerse evidente incluso con un leve ejercicio.
La oclusión embólica o trombótica completa de la aorta distal puede producir parálisis bilateral aguda de las patas traseras y postración en caballos. Los animales afectados están ansiosos, parecen doloridos y rápidamente entran en shock. Las patas traseras están frías y la palpación rectal revela una ausencia de pulso en ambas arterias ilíacas. La ecografía transrectal puede ayudar a determinar el flujo sanguíneo en las arterias aorta e ilíacas.
Se ha descrito aneurisma de la raíz aórtica en caballos, que se observa habitualmente en el seno aórtico derecho con o sin endocarditis simultánea. Al igual que en las personas, los aneurismas de los senos de Valsalva en los caballos pueden ser congénitos o adquiridos. La rotura de un aneurisma aórtico suele provocar la muerte súbita, una situación que se observa con mayor frecuencia en los sementales de cría durante la cubrición en vivo.
Perros y gatos
Cortesía del Dr. Suzanne Cunningham.
Cortesía del Dr. Suzanne Cunningham.
En los perros y, con menor frecuencia, en los gatos, la dirofilariosis puede producir un tromboembolismo pulmonar arterial (TEP) que suele provocar disnea y colapso. Los animales afectados están, a menudo, aparentemente normales hasta la aparición repentina de tos, hemoptisis, dificultad respiratoria y muerte súbita. Los signos clínicos se desarrollan con mayor frecuencia en las semanas posteriores al tratamiento con adulticidas; sin embargo, el tromboembolismo pulmonar también puede desarrollarse a partir de la muerte espontánea del gusano, o puede formarse trombosis pulmonar in situ secundaria al daño endotelial pulmonar. Las radiografías de tórax en los animales afectados pueden ser normales o mostrar baja perfusión del lóbulo pulmonar afectado, infiltrados intersticiales a alveolares o derrame pleural. La visualización de la tortuosidad de las ramas arteriales pulmonares se puede observar en las radiografías torácicas en pacientes con dirofilariosis o hipertensión pulmonar secundaria a TEP. El análisis de gases en sangre arterial normalmente demuestra hipoxemia con un nivel normal o bajo de CO2 en la sangre. La exploración de la ventilación/perfusión con albúmina macroagregada marcada con radioisótopos y gases o mediante angiografía pulmonar con TC pueden confirmar el diagnóstico.
Otras enfermedades relacionadas con tromboembolismo pulmonar en perros y gatos incluyen las nefropatía o enteropatía perdedoras de proteínas, el hiperadrenocorticismo, la anemia hemolítica inmunomediada y las neoplasias. Las pruebas diagnósticas adicionales para evaluar el TEP y las etiologías subyacentes pueden incluir ecocardiografía, tromboelastografía, pruebas de antígeno de dirofilariosis (antígeno/anticuerpo para gatos), hemograma completo, análisis bioquímicos, análisis de orina con cociente proteína/creatinina o cortisol/creatinina, prueba de supresión de dexametasona a dosis bajas o prueba de estimulación con ACTH.
En gatos, la embolia cardiogénica (tromboembolia arterial) es una complicación devastadora de la enfermedad cardiaca. Aunque la cardiomiopatía hipertrófica es el tipo más común de enfermedad cardiaca en los gatos, cualquier afección que produzca una dilatación auricular izquierda, incluyendo otras cardiomiopatías, hipertiroidismo o cardiopatía congénita, puede predisponer al tromboembolismo arterial. Los trombos intracavitarios se suelen formar en la aurícula izquierda dilatada, donde existe un flujo estancado o, con menor frecuencia, dentro de las áreas anormales del ventrículo izquierdo.
Aunque la afección no se conoce bien, estos gatos también pueden presentar cierto grado de hipercoagulabilidad simultánea, porque no todos los gatos con cardiomiopatía desarrollan embolia cardiogénica. Algunas porciones de estos trombos intracavitarios pueden desprenderse y formar émbolos que infartan las ramas arteriales, más frecuentemente la trifurcación aórtica (émbolos en silla de montar). Los signos clínicos incluyen dolor y paresia o parálisis de las neuronas motoras inferiores de las extremidades posteriores. El pulso arterial (ya sea femoral o del pie) está reducido o ausente en las extremidades afectadas, que están más frías de lo normal y tienen el cuerpo del músculo gastrocnemio firme y tumefacto. Estos signos clínicos pueden ser unilaterales, bilaterales o bilaterales, pero asimétricos.
Los émbolos también pueden causar infarto en otros lechos arteriales, incluyendo la circulación de la extremidad anterior derecha, renal, esplácnica, cerebral o miocárdica. La descompensación de la enfermedad miocárdica subyacente no es infrecuente y puede dar lugar a insuficiencia cardiaca congestiva (edema pulmonar o derrame pleural). La isquemia y la necrosis de la musculatura de la extremidad pélvica infartada dan lugar a aumentos en la CK y AST séricas, y la reperfusión subsiguiente de los músculos afectados puede dar lugar a una hiperpotasemia y acidosis potencialmente mortales. Se pueden realizar niveles diferenciales de glucosa y lactato para ayudar a confirmar el diagnóstico de tromboembolismo arterial.
La ecocardiografía es la modalidad de diagnostico por imagen de elección para evaluar la estructura cardiaca, la función y la presencia de trombos intracardiacos, mientras que las radiografías de tórax se usan para diagnosticar la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda. Los estudios de perfusión nuclear, usando el radioisótopo libre Tc99m pueden proporcionar información sensible sobre el grado de perfusión de las extremidades posteriores y las áreas que pueden requerir la amputación en determinados casos, aunque esto rara vez se hace. La termografía infrarroja puede proporcionar un apoyo adicional en el diagnóstico de tromboembolia arterial en gatos y otros animales.
La hipertensión sistémica en gatos y el conducto arterioso persistente, la coartación aórtica, los procesos degenerativos y las infecciones en perros se han asociado con aneurismas aórticos. La obtención de medidas diferenciales de presión arterial en las extremidades anteriores y posteriores puede ser parte del diagnóstico.
La trombosis de la vena cava craneal y el quilotórax postarior y la dificultad respiratoria aguda se han descrito en perros y gatos con marcapasos transvenosos y otros dispositivos/catéteres yugulares permanentes. La trombosis de la vena cava craneal también se ha asociado con la canulación de la cava en las cirugías a corazón abierto realizadas con bypass cardiopulmonar. Se ha descrito el tratamiento con éxito de la trombosis de la cava en los animales afectados, usando una combinación de anticoagulantes, infusiones sistémicas y locales de trombolíticos y venoplastia con balón, con o sin colocación de un stent endovascular.
Tratamiento de la trombosis, embolia y aneurisma en animales
El tratamiento de la trombosis o la embolia está destinado a restaurar el flujo sanguíneo y la perfusión, previniendo la formación de más coágulos, mientras se aborda la etiología subyacente.
Los tratamientos más frecuentes incluyen cuidados de apoyo, uso de terapias farmacológicas (es decir, antitrombóticos, trombolíticos, antibióticos si hay sepsis) así como intervenciones adicionales (es decir, angioplastia/venoplastia, colocación de stents endovasculares, trombectomía).
Los enfoques terapéuticos específicos variarán según la especie, la localización, la gravedad, la cronicidad, la etiología subyacente y el cuadro clínico completo del paciente.
El tratamiento de la endocarditis incluye antibióticos a largo plazo (de varias semanas a meses) y en algunos casos la administración intermitente de antipiréticos y antiinflamatorios o fármacos antitrombóticos. El antibiótico de elección se basa en los resultados del cultivo y antibiograma obtenido de los hemocultivos. El pronóstico para la recuperación es de malo a reservado en el mejor de los casos, y la enfermedad cardiaca debilitante persistente es común, incluso si la infección activa puede controlarse.
El tratamiento de la trombosis venosa en caballos y ganado vacuno suele limitarse a los cuidados de mantenimiento, incluyendo hidroterapia de las venas accesibles, agentes antiinflamatorios y antimicrobianos sistémicos para controlar la sepsis secundaria. La extirpación quirúrgica de las venas yugulares trombosadas se ha realizado con éxito en caballos, pero, a no ser que ambas venas estén gravemente afectadas, la inflamación se resuelve con tratamiento médico y la formación de ramas colaterales es suficiente, por lo general, para mantener una buena circulación venosa. La trombosis de la vena cava craneal o caudal produce signos clínicos más graves y requiere un tratamiento más agresivo, que podría incluir fármacos trombolíticos y/o extracción intravascular/quirúrgica seguida de una anticoagulación agresiva. La respuesta al tratamiento anticoagulante de forma única suele ser inadecuado.
Las medidas para minimizar los traumatismos de las venas y su contaminación por bacterias sigue siendo la mejor forma de prevenir la trombosis. Se debe tener extremo cuidado en la colocación de catéteres o administrando inyecciones intravenosas. La eficacia del tratamiento antiplaquetario en caballos (aspirina a 5-10 mg/kg, PO, cada 24 o 48 horas; o clopidogrel a 1-3 mg/kg, PO, cada 24 horas) y del tratamiento anticoagulante (heparina no fraccionada a 40- 80 UI/kg, SC o IV, cada 8-12 horas; o heparina de bajo peso molecular [enoxaparina a 0,5 mg/kg, SC, cada 24 horas; o dalteparina a 50 UI/kg, SC, cada 12-24 horas para adultos, o 100 UI/kg, SC, cada 24 horas para potros]) para facilitar la resolución intrínseca del trombo es desconocida, pero debería al menos evitar la formación de más trombos.
En caballos, los aneurismas ocasionados por Strongylus vulgaris rara vez se rompen; la principal preocupación es la tromboembolia de la vasculatura intestinal con el subsiguiente cólico. Por lo común, la pared arterial está lo suficientemente implicada como para hacer imposible la retirada del trombo. El tratamiento antibacteriano y los antihelmínticos para destruir las larvas migratorias tienen un valor considerable. El enfoque más racional de la trombosis mesentérica craneal y de la aorto-ilíaca en los caballos es la prevención y el control de la estrongilosis.
Se ha descrito la trombectomía con balón guiada por ecografía para el tratamiento de la trombosis aorto-ilíaca-femoral en un caballo.
El tratamiento agudo de la embolia aórtica en gatos puede abordarse de varias formas. Más del 50 % de los gatos que sobreviven a un episodio cardioembólico recuperan alguna función de las extremidades posteriores en 4-6 semanas con tratamiento médico conservador. Un tratamiento más agresivo dirigido a la disolución del trombo mediante fármacos trombolíticos o una intervención reolítica puede mejorar el resultado funcional a corto plazo, pero la supervivencia no es mejor que la del tratamiento conservador y, en algunos casos, puede ser peor.
El tratamiento conservador suele consistir en el tratamiento inicial del dolor (hidromorfona a 0,1-0,2 mg/kg, SC, IM o IV, cada 4-6 horas; o buprenorfina HCl a 0,01-0,03 mg/kg, SC, IM, IV u oral transmucosa [bucal], cada 6-8 horas) y en el tratamiento anticoagulante (enoxaparina a 0,75-1 mg/kg, SC, cada 6-12 horas para gatos; dalteparina a 75 U/kg, SC, cada 6 horas; o heparina a una dosis inicial de 250-300 U/kg, SC, cada 6 horas).
Se puede usar el tiempo de tromboplastina parcial activado para monitorizar el tratamiento con heparina, con el objetivo de 1,5-1,7 veces el valor previo al tratamiento. Se debe considerar el uso de tratamiento antiplaquetario (clopidogrel 37,5 mg, dosis total de ataque, PO, una vez al ingreso, luego 18,75 mg, PO cada 24h) para reducir aún más el potencial trombótico; además, puede tener un efecto beneficioso sobre la circulación colateral. El tratamiento trombolítico, aunque no se recomienda rutinariamente, podría incluir estreptocinasa (90 000 UI/gato, IV durante 20 min, seguido de 45 000 UI en infusión continua durante 2-24 h), activador tisular recombinante del plasminógeno (tPA, 0,25-1 mg/kg/h, IV, hasta una dosis total de 1-10 mg/kg), o urocinasa (4 400 UI/kg, IV durante 10 min, luego 4 400 UI/kg/h durante 12 h).
Estos fármacos promueven la trombólisis al convertir el plasminógeno en plasmina, que posteriormente degrada las hebras de fibrina. La estreptocinasa se considera un activador inespecífico del plasminógeno, porque activa la fibrina circulante y la fibrina contenida en los trombos/émbolos, lo que puede conducir a un estado proteolítico sistémico y a hemorragia. Aunque la urocinasa y el tPA son más específicos de la fibrina que la estreptocinasa, también puede observarse hemorragia con estos agentes. Además, todos estos agentes son prohibitivamente caros y difíciles de obtener.
El uso de agentes antiplaquetarios como el clopidogrel ha demostrado acelerar la disolución del trombo y reducir la retrombosis arterial aguda en estudios experimentales y ensayos clínicos en seres humanos, respectivamente. Sin embargo, un estudio in vitro en gatos no identificó una diferencia significativa en las tasas de trombólisis. No se sabe si estos resultados pueden aplicarse a la enfermedad clínica natural. El tratamiento trombolítico parece tener la mejor respuesta en gatos con inicio agudo de signos clínicos e infarto incompleto o unilateral. Sin embargo, estos gatos pueden responder igualmente bien a la terapia conservadora, sin el riesgo de lesión por reperfusión o el sobrecoste de estos agentes.
Aunque un infarto completo grave es más probable que desarrolle una lesión por reperfusión con la terapia trombolítica, estos gatos también tienen menos probabilidades de recuperarse con la terapia conservadora sola. Las tasas de supervivencia descritas para los episodios iniciales de infarto aórtico son similares tanto si se usa tratamiento conservador (35-39 %) como trombolítico (33 %). Los gatos con infarto en una sola extremidad evolucionan mucho mejor (68-93 %) que los gatos con infarto bilateral de las extremidades posteriores (15-36 %) independientemente del tratamiento utilizado. La aspirina (25 mg/kg por gato, PO, cada 48-72 h o 5 mg/kg por gato, PO, cada 48-72 h) ha sido históricamente el tratamiento preventivo mas utilizado frente a la enfermedad cardioembólica en gatos. Aunque la aspirina parece relativamente segura en los gatos (hasta un 20 % de efectos adversos gastrointestinales) y es barata a menos que se fabrique el compuesto, se ha cuestionado la eficacia antiplaquetaria de la aspirina en los gatos, y actualmente no hay pruebas de que la aspirina prevenga el embolismo cardiogénico por primera vez o de forma recurrente. El clopidogrel puede ser el fármaco antiplaquetario más eficaz en esta especie.
El clopidogrel (18,75 mg/gato/día, PO) inhibe la agregación plaquetaria primaria y secundaria. Estos efectos son mas potentes que los producidos por la aspirina. El clopidogrel también altera la reacción de liberación de plaquetas, disminuyendo la liberación de agentes proagregantes y vasoconstrictores. Los efectos adversos son raros, pero pueden incluir vómitos en hasta el 10 % de los gatos; esto parece mejorar administrando el fármaco con alimentos.
Se ha utilizado previamente un protocolo de combinación de aspirina y clopidogrel, pero ha caído en desgracia. No se recomienda la aspirina como único antitrombótico en gatos con riesgo de tromboembolismo arterial (CURATIVE consensus).
Un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico (FATCAT) reveló que el clopidogrel se asoció con un tiempo de supervivencia significativamente mas prolongado, en comparación con la aspirina, en gatos que presentaban tromboembolismo arterial cardiogénico. El tiempo transcurrido hasta la reaparición de la tromboembolia arterial o la muerte en el grupo de clopidogrel fue >365 días frente a 192 días en el grupo de aspirina.
Por lo tanto, actualmente se recomienda el clopidogrel en lugar de la aspirina para gatos con riesgo de tromboembolia arterial. Actualmente se está llevando a cabo un estudio de control activo aleatorizado, doble ciego, que compara el clopidogrel frente al rivaroxabán para la prevención de la tromboembolia arterial recurrente en gatos (SUPERCAT).
La warfarina (0,25-0,5 mg/día/gato, PO) también se ha utilizado para la prevención de la embolia cardiaca primaria o secundaria. La dosis se ajusta de forma que se prolongue el tiempo de protrombina 1,5-1,7 veces los valores previos al tratamiento. Dado que la warfarina disminuye las proteínas anticoagulantes C y S antes de la reducción de los factores II, VII, IX y X, se recomienda el tratamiento conjunto con heparina durante los primeros 5-7 días de tratamiento con warfarina. Los problemas con el tratamiento con warfarina incluyen una gran variabilidad inter e intraindividual, difícil dosificación por el tamaño de los comprimidos, sangrado e incluso hemorragia mortal. Ya no se recomienda el uso de warfarina en gatos, debido a la marcada variación interindividual unida a un estrecho índice terapéutico.
Las heparinas de bajo peso molecular son más pequeñas que la heparina no fraccionada, pero mantienen la capacidad de inhibir el factor Xa, con una inhibición muy reducida del factor IIa. La reducción de la actividad anti-IIa se traduce en un efecto insignificante sobre el tiempo de tromboplastina parcial activado, pero la medición de la actividad anti-Xa puede usarse para controlar la eficacia de la dosificación. Se ha utilizado en gatos enoxaparina (1-1,5 mg/kg, SC, 2-3 veces/día o 0,75-1 mg/kg SC cada 6 h) y dalteparina (150-170 UI/kg, SC, 2-3 veces/día o 75 U/kg cada 6 h). Estos fármacos se han tolerado bien y solo se han descrito rara vez hemorragias, pero no se han realizado estudios clínicos objetivos que evalúen su eficacia. Estos agentes se han combinado frecuentemente con clopidogrel en un intento de proporcionar un efecto antitrombótico más completo. Este protocolo parece ser bien tolerado, aunque se han observado algunas hemorragias menores.
Se ha descrito en gatos el uso de inhibidores del factor Xa como rivaroxabán (0,5-1 mg/kg, PO, cada 24 h) o apixabán para la profilaxis tromboembólica. Estos fármacos parecen ser bien tolerados en combinación con clopidogrel.
El riesgo acumulado descrito de tromboembolismo arterial en gatos con cardiomiopatía a 1, 5 y 10 años es del 3,5 %, 9,5 % y 11,3 %, respectivamente. Las tasas de recidiva descritas para los gatos que reciben alguna forma de prevención antitrombótica son del 17-75 %, con una tasa de reaparición a un año del 25-50 %. La mediana de supervivencia a largo plazo después de un episodio cardioembólico inicial ha oscilado entre 51 y 376 días. Aunque estos números pueden parecer abrumadores, a muchos de estos gatos les va bien. Si los propietarios están dispuestos a tratar, se les debe animar a que proporcionen a los gatos 24-72 h de cuidados de apoyo antes de decidirse por la eutanasia, a menos que haya un infarto grave, una ICC grave, una azoemia grave o una lesión por reperfusión.
En el consenso publicado en 2019 sobre el uso racional de antitrombóticos en las guías para cuidados críticos veterinarios para pequeños animales (CURATIVE) se identificó un alto riesgo de trombosis en perros con anemia hemolítica inmunomediada o nefropatía perdedora de proteínas, gatos con cardiomiopatía y factores de riesgo asociados y perros y gatos con >1 factor de enfermedad/riesgo de trombosis.
La trombosis arterial en perros se suele asociar con más frecuencia con nefropatía con perdedora de proteínas y neoplasia aunque también se observa trombosis idiopática. Hay poca experiencia clínica con tromboembolismo arterial en perros, pero se ha descrito el tratamiento trombolítico con estreptocinasa, urocinasa y tPA en casos aislados, con éxito variable. No hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia del tratamiento antitrombótico para la prevención del tromboembolismo arterial en perros, pero sí se han descrito protocolos de dosificación para aspirina (0,5-15 mg/kg/día, PO), clopidogrel (1,1-3 mg/kg/día, PO), warfarina (0,1-0,22 mg/kg/día, PO), heparina no fraccionada (150-300 U/kg, SC, cada 6 h), dalteparina (100-175 U/kg, SC, 2-3 veces/día), enoxaparina (1-1,5 mg/kg, SC, 2-3 veces/día o 0,8 mg/kg, SC, cada 6 h) y rivaroxabán (0,5-2 mg/kg/día, PO).
Las recomendaciones de tratamiento para la embolia pulmonar en perros son similares a las de la enfermedad cardioembólica en gatos, incluyendo una combinación de tratamiento antiplaquetario y anticoagulante además del tratamiento de la causa subyacente y la hipertensión pulmonar, si está presente. Los fármacos antiplaquetarios descritos en perros incluyen aspirina, clopidogrel, abciximab y ticagrelor). La aspirina (0,5 mg/kg/día, PO) ha mejorado la supervivencia en perros con anemia hemolítica inmunomediada cuando se añade al tratamiento inmunosupresor estándar. El uso de fármacos anticoagulantes en perros incluye heparina, heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina) e inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán). La warfarina no se recomienda debido a los resultados inconsistentes asociados con complicaciones hemorrágicas graves.
Se ha descrito el tratamiento con éxito del síndrome de la vena cava craneal en perros, usando una combinación de anticoagulantes (clopidogrel y apixabán), infusiones sistémicas y locales de trombolíticos como el tPA y venoplastia con balón con o sin colocación de un stent endovascular.
Puntos clave
La trombosis, la embolia y el aneurisma se pueden producir en cualquier especie. Los signos clínicos, las pruebas diagnósticas y el tratamiento pueden variar según la clasificación, la localización, la gravedad, la cronicidad y la etiología subyacente.
El tratamiento puede incluir el manejo del proceso patológico subyacente, la administración de fármacos antitrombóticos o trombolíticos (infusión sistémica o local) y cirugías (trombectomía quirúrgica) u otras intervenciones (trombectomía con balón, angioplastia/venoplastia con o sin colocación de stent endovascular).
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre trastornos de la coagulación sanguínea en perros, en gatosy en caballos.
JVECC 2019. Clinical application of the American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines to small animal cases. Sharp et al. Primera publicación: 6 de febrero de 2019 https://doi.org/10.1111/vec.12804
JVECC 2019. American College of Veterinary Emergency and Critical Care (ACVECC) Consensus on the Rational Use of Antithrombotics in Veterinary Critical Care (CURATIVE) guidelines: Small animal. Goggs et al. Primera publicación: 17 de enero de 2019 https://doi.org/10.1111/vec.12801