Enfermedad del gusano del corazón en perros, gatos y hurones

Wolbachia pipientis

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Cortesía del Dr. Laura Kramer.

El papel de las bacterias endosimbióticas Wolbachia pipiens, que viven intracelularmente dentro del parásito filarial, todavía se está determinando. Sin embargo, estas bacterias han sido implicadas en la patogenia de las enfermedades filariales, posiblemente a través de la producción de endotoxinas. Además, los estudios han demostrado que una proteína primaria de la superficie de Wolbachia (WSP) induce una respuesta IgG específica en hospedadores infectados por D immitis. Para los veterinarios, el aspecto más importante de Wolbachia es su relación simbiótica con D immitis. Esta bacteria es necesaria para la maduración, reproducción e infectividad de la dirofilaria. Si Wolbachia se erradica, la dirofilaria muere gradualmente, después de volverse estéril. Esto se puede lograr con el tratamiento con doxiciclina, que se ha convertido en una parte importante del arsenal frente a las dirofilarias.

Los gatos infestados por dirofilariosis pueden estar afectados de forma subclínica o mostrar tos intermitente, disnea, insuficiencia cardiaca, vómitos, letargo, anorexia o pérdida de peso See table Pruebas diagnósticas, signos clínicos y tratamiento de la dirofilariosis en perros, gatos y hurones.

Cuando son evidentes, los signos clínicos en gatos se suelen desarrollar durante dos fases del ciclo biológico de D immitis: la llegada de las dirofilarias jóvenes a la vasculatura pulmonar ~3-4 meses después de la infestación, y la muerte de los gusanos adultos. El término HARD se refiere a los signos de una infestación por dirofilariosis inmadura.

Los primeros signos se asocian con una respuesta inflamatoria vascular y parenquimatosa aguda a las dirofilarias jóvenes recién llegadas y a la muerte posterior de muchs o todos estos parásitos juveniles. Esta fase inicial a menudo se diagnostica erróneamente como asma o bronquitis alérgica.

Los resultados de las pruebas de antígenos del gusano del corazón (dirofilariosis) en estos gatos son negativos (los antígenos medidos se asocian a las hembras maduras de gusanos del corazón) durante el síndrome de neumonitis eosinofílica temprana, si bien los resultados de las pruebas de anticuerpos suelen ser positivos.

Aunque todavía no están bien caracterizados, se cree que los signos clínicos a menudo se resuelven y pueden no reaparecer o permanecer silentes durante meses. Se ha postulado que la HARD contribuye al daño pulmonar a largo plazo, pero esto todavía no se ha demostrado de forma concluyente.

Los gatos que albergan gusanos del corazón (dirofilariosis) maduros pueden presentar vómitos intermitentes, letargo, tos, disnea episódica e ICC, que se manifiesta por derrame pleural. La muerte incluso de una sola dirofilaria adulta puede producir dificultad respiratoria aguda y shock, que puede ser altamente mortal y que parece ser la consecuencia de la trombosis pulmonar o del shock anafiláctico.

Los hurones, más que los gatos, tienen signos clínicos parecidos a los de la dirofilariosis en perros. La ratio alta parásitos:peso corporal del hospedador supone que los hurones (y los gatos) desarrollen signos clínicos con cargas de dirofilarias relativamente pequeñas. Los hurones con dirofilariosis pueden mostrar uno o más de los siguientes signos:

• Pérdida de peso.

• Fatiga

• Tos

• Respiración rápida o dificultosa

• Soplo cardíaco

• Venas yugulares distendidas y pulsátiles (ICC).

• Membranas mucosas grises y frías

• Ascitis

• Derrame pleural

• Desmayo

• Muerte súbita

See table Pruebas diagnósticas, signos clínicos y tratamiento de la dirofilariosis en perros, gatos y hurones

El test de detección del antígeno es la prueba diagnóstica preferida para la detección rutinaria o cuando se busca la verificación de una posible infestación por D immitis. El test de antígeno es el método diagnóstico más sensible y específico a disposición de los profesionales de la veterinaria. La prueba de microfilaria está limitada por el hecho de que ~20 % de los perros infestados son amicrofilarémicos. Este porcentaje es incluso mayor para los perros infestados por dirofilarias adultas y a los que se les administra sistemáticamente profilaxis mensual con macrólidos, ya que esto destruye las microfilarias e induce la estasis embrionaria en las hembras adultas de dirofilarias.

El momento de realización de la prueba de antígenos es fundamental. Se debe considerar un periodo de predetección, ya que estas pruebas detectan solo hembras adultas de gusanos del corazón. Esto tiene en cuenta el tiempo transcurrido desde la exposición hasta la seroconversión (es decir, el resultado positivo de la prueba de antígeno). Un intervalo razonable es 7 meses después de la última posible exposición. No hay necesidad de realizar la prueba para detección de antígeno o las microfilarias antes de los ~7 meses de edad del perro. Para asegurar que no existe una infestación adquirida previamente en estos perros jóvenes, se deben evaluar 6-7 meses después de comenzar la profilaxis de la dirofilariosis. Para los perros >7 meses de edad y que no reciben profilaxis frente al gusano del corazón (dirofilariosis), la prueba debe realizarse en ese momento y 7-12 meses después de iniciar el tratamiento con preventivos. Posteriormente, se recomiendan pruebas anuales de detección de antígenos.

Algunos expertos usan la terminología "por debajo de los límites detectables" en lugar de "resultados negativos" para subrayar la posibilidad de que el resultado negativo de una prueba para las mascotas infestadas por el gusano del corazón (dirofilariosis) se convierta en un resultado positivo a medida que las dirofilarias maduran o que las infestaciones por hembras de baja carga pueden producir resultados falsos negativos.

El nivel de antigenemia está directamente relacionado con el número de hembras adultas de gusanos del corazón presentes. La mayoría de los perros que albergan más de dos dirofilarias hembras adultas darán positivo en la mayoría de las pruebas disponibles. Para las sospechas de baja carga parasitaria, las pruebas de laboratorio comerciales basadas en titulación con micropocillos son las más sensibles. Sin embargo, no existe ninguna prueba que pueda determinar con precisión la carga de D immitis. La prueba de microfilarias puede ser útil como prueba complementaria en casos sospechosos que tienen resultados negativos en la prueba de antígenos. Además, el suero tratado con calor puede cambiar un resultado falso negativo a positivo. El calentamiento rompe los complejos del antígeno que se está analizando y los anticuerpos (anticuerpos bloqueantes) formados frente a los antígenos del parásito. Esto libera el antígeno, haciéndolo detectable.

La prueba de microfilaria ya no es el medio principal de prueba para la dirofilariosis. No obstante, tiene valor porque un pequeño porcentaje de perros infestados por dirofilarias son negativos al antígeno y positivos a las microfilarias, lo que permite establecer un diagnóstico que de otro modo pasaría desapercibido. Es de extrema importancia buscar microfilarias cuando hay una prueba de antígeno positiva, debido a la necesidad de comprender la carga de microfilarias y, por tanto, el riesgo de reacción a la primera administración de lactona macrocíclica y para que, si están presentes, las microfilarias puedan eliminarse de modo que el riesgo de desarrollo de resistencias no se vea afectado durante el tratamiento con lactonas macrocíclicas.

En los perros, la ecocardiografía es poco relevante como herramienta diagnóstica, aunque puede permitir la evaluación del daño y el rendimiento cardiacos. La visualización de las dirofilarias en el corazón derecho y la vena cava está relacionada con altas tasas de infestación con o sin síndrome de la vena cava. La hipertensión pulmonar crónica grave causa hipertrofia ventricular derecha, aplanamiento del septo, disminución de la carga del corazón izquierdo y gran velocidad de regurgitación de las válvulas tricúspide y pulmonar.

Los hallazgos en el ECG suelen ser normales en los perros infectados. Sin embargo, los patrones de hipertrofia ventricular derecha se observan cuando hay hipertensión pulmonar crónica grave, a menudo asociados con una manifiesta o inminente insuficiencia cardiaca derecha (ascitis). Las alteraciones de la frecuencia cardiaca suelen estar ausentes o son leves, pero la fibrilación auricular es una complicación grave esporádica en los perros.

El diagnóstico de la dirofilariosis en gatos se basa en hallazgos históricos y de la exploración física, el grado de sospecha, las radiografías torácicas, la ecocardiografía y los resultados de las pruebas serológicas. Los gatos pueden desarrollar una respuesta positiva al test antigénico 7-8 meses después de la inoculación de L₃. Sin embargo, las pruebas antigénicas por sí solas se consideran demasiado poco fiables (insensibles, faltan el 25-50 % de las infestaciones maduras) como prueba inicial de detección para gatos. Esto ocurre con infestaciones unisex (todas machos), infestaciones con un número insuficiente de hembras maduras para ser detectables y en gatos con HARD. Los gatos con HARD siguen siendo negativos al antígeno, si no se desarrollan dirofilarias adultas. Los gatos con infestaciones maduras también dan negativo en algunas ocasiones si se les realiza la prueba antes de que se desarrolle una antigenemia detectable. Sin embargo, la prueba antigénica está muy recomendada en gatos en los que se sospecha dirofilariosis.

Los anticuerpos frente a las dirofilarias, producidos por el 90 % de los gatos infestados, a menudo aparecen 2-3 meses después de la infestación por L₃ y suelen estar detectables durante 5 meses. Sin embargo, los anticuerpos pueden persistir en concentraciones detectables durante varios meses después de la muerte del gusano del corazón (dirofilariosis). Además, los anticuerpos inducidos por las larvas pueden persistir tras la infestación y después de que la profilaxis con macrólidos haya sido instaurada, eliminando las fases larvarias tempranas. Por eso, una respuesta positiva al test indica infestación por fases larvarias de D immitis, y posible HARD, pero no necesariamente una infestación madura. Junto con otros hallazgos provocativos, la seropositividad de los anticuerpos es útil para hacer un diagnóstico clínico de la dirofilariosis en gatos, y ciertamente identifica a los gatos en riesgo. No se ha observado la presencia de falsos positivos como resultado de reacciones cruzadas con otros parásitos. Un resultado negativo al test de detección de anticuerpos indica >90 % de probabilidad de ausencia de infestación madura. Las microfilarias rara vez se detectan (<10 %) en los gatos, independientemente del método de detección.

El cribado anual no es necesario en gatos, pero puede proporcionar información a los propietarios de gatos preocupados. Para este propósito, se prefiere la prueba de anticuerpos, ya que detecta gatos con dirofilariosis y aquellos en riesgo. La prueba de antígeno no es apropiada para el cribado en gatos debido a su baja sensibilidad.

En los gatos, las dirofilarias a menudo se pueden visualizar mediante ecocardiografía. Esto se debe a los tamaños relativos de las dirofilarias (gusanos del corazón) y del corazón derecho y el sistema arterial pulmonar de los gatos. Las dirofilarias, especialmente las hembras, son lo suficientemente largas como para ocupar las arterias pulmonares así como el corazón derecho, donde se pueden visualizar fácilmente. Pueden observarse líneas hiperecoicas paralelas, producidas por la cutícula de D immitis, en el corazón derecho y las arterias pulmonares. La ecocardiografía es más importante en gatos que en perros debido a la mayor dificultad del diagnóstico en gatos (baja sensibilidad de la prueba de antígenos y baja especificidad de la prueba de anticuerpos para la infestación madura) y la sensibilidad relativamente alta de la ecocardiografía cuando la realiza un operador experimentado.

En los hurones, las pruebas comerciales de antígeno han detectado el antígeno de D immitis en la infestación experimental ya a los 5 meses de la infestación y son eficaces en situaciones clínicas. Pueden producirse resultados falsos negativos, especialmente en especies que albergan cargas más bajas de gusanos del corazón (dirofilariosis) (gatos y hurones). Además, aunque la prueba de microfilarias rara vez es útil, las dirofilarias adultas a menudo pueden observarse con ecocardiografía y angiografía no selectiva.

Además de las pruebas de antígenos, anticuerpos y microfilarias en gatos y perros, a veces están indicados un hemograma completo, un perfil bioquímico, un análisis de orina y, en particular, radiografías torácicas. Los datos de laboratorio suelen ser normales. En la dirofilariosis pueden darse eosinofilia y basofilia solas o juntas. La eosinofilia puede darse cuando las larvas en fase 5 (adulta joven) llegan a las arterias pulmonares. Posteriormente, los recuentos de eosinófilos pueden variar pero suelen ser altos en los perros con infestaciones ocultas inmunomediadas, sobre todo si se desarrolla neumonitis eosinofílica (<10 % del total de las infestaciones). La anemia en los perros infestados por D immitis se produce debido a la inflamación crónica (por lo general leve) y a la hemólisis (más grave) observada con las complicaciones de la CID y el síndrome de la vena cava.

La hiperglobulinemia debida a la estimulación antigénica puede estar presente en perros y gatos. La hipoalbuminemia en perros puede estar relacionada con proteinuria en glomerulonefritis grave por inmunocomplejos o con emaciación (como en la caquexia cardiaca) grave. Las concentraciones séricas de ALT y fosfatasa alcalina en ocasiones están incrementadas, pero no se corresponden bien con una función hepática anormal, con la eficacia del tratamiento adulticida o con un riesgo de toxicidad del fármaco. El análisis de orina puede revelar una proteinuria que se puede valorar cuantitativamente por un aumento de la ratio proteína/creatinina en la orina. En ocasiones, la glomerulonefritis grave puede dar lugar a una hipoalbuminemia y a un síndrome nefrótico. Los perros con hipoalbuminemia secundaria a enfermedad glomerular pierden también antitrombina III y tienen riesgo de presentar enfermedad tromboembólica. La hemoglobinuria está relacionada con el síndrome de la vena cava y se produce por la lisis de eritrocitos en la circulación.

En los perros, la radiografía torácica proporciona la mayor información sobre la gravedad de la enfermedad y es particularmente importante en pacientes con signos clínicos. Las infestaciones de alto riesgo se caracterizan por una arteria pulmonar principal grande y dilatada y arterias lobulares caudales tortuosas. También puede observarse dilatación del ventrículo derecho y, junto con la dilatación de las arterias pulmonares, es indicativo de hipertensión pulmonar. En el caso de tromboembolia pulmonar e infiltrado pulmonar con eosinófilos (neumonitis), los infiltrados parenquimatosos mal definidos rodean las arterias lobares caudales, típicamente más graves en el lóbulo caudal derecho.

En los gatos, los cambios cardiacos y la hipertensión pulmonar son menos frecuentes. En ~50 % de los gatos infectados, las arterias lobares caudales son más grandes que la vena correspondiente y >1,6 veces el diámetro de la novena costilla en el noveno espacio intercostal. Los infiltrados irregulares en el parénquima pueden estar presentes también en los gatos con signos respiratorios. La arteria pulmonar principal no suele ser visible por su posición relativa en la línea media.

En los hurones, las radiografías pueden demostrar cambios arteriales cardiacos y pulmonares compatibles con dirofilariosis. Además, las dirofilarias adultas a menudo pueden observarse con ecocardiografía y angiografía no selectiva.

La extensión de la evaluación preadulticida varía dependiendo del estado clínico del perro y de la probabilidad de coexistencia con enfermedades que puedan afectar al resultado del tratamiento, la habilidad de los propietarios para restringir el ejercicio en los perros y las consideraciones económicas. Los datos del laboratorio clínico deben recogerse selectivamente para complementar la información obtenida a través de la anamnesis, la exploración clínica, las pruebas de antígenos y microfilarias y, a menudo, las radiografías torácicas.

Dos variables importantes que influyen directamente en la probabilidad de complicaciones tromboembólicas postratamiento y en el pronóstico del tratamiento son la extensión de la enfermedad vascular pulmonar concomitante y la carga de párasitos actual. La evaluación del estado cardiopulmonar del perro es indispensable para el pronóstico. Las complicaciones tromboembólicas pulmonares después del tratamiento adulticida son más probables en perros muy infestados que muestran ya signos clínicos y radiográficos de enfermedad vascular pulmonar grave, especialmente cuando la hipertensión pulmonar grave y la ICC están presentes.

No existe una forma eficaz de determinar la carga de D immitis que no sea la visualización ecocardiográfica directa. La mayoría de los casos no justifican esta prueba.

Antes del tratamiento adulticida, los perros infestados por dirofilarias se evalúan y valoran por su riesgo de tromboembolia posadulticida. Los riesgos se pueden clasificar de la siguiente manera:

1. Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas, ligera carga de dirofilarias y sin evidencia de lesiones vasculares parenquimatosas o pulmonares.

2. Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas

Lo idóneo sería que los perros en la categoría de bajo riesgo cumplieran las siguientes condiciones: jóvenes, sin signos clínicos, hallazgos normales en la radiografía torácica, una baja concentración de antígeno circulante o un resultado negativo en la prueba de antígeno con microfilarias circulantes, sin vermes cardiacos visualizados por ecocardiografía y sin enfermedad concomitante, así como tener propietarios capaces de restringir completamente el ejercicio. El grupo de bajo riesgo también incluiría a los perros que se han sometido previamente a un tratamiento adulticida pero que siguen siendo positivos al antígeno (supuesta baja carga de dirofilarias).

Los perros con hallazgos prácticamente normales en la radiografía torácica pueden desarrollar una enfermedad tromboembólica grave, que se da con mayor frecuencia cuando no está restringido el ejercicio.

Los perros con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas son aquellos con signos relacionados con la infestación por gusanos del corazón (dirofilariosis) (p. ej., tos, disnea, ascitis), hallazgos anormales en la radiografía torácica, alta concentración de antígeno circulante, gusanos del corazón visualizados por ecocardiografía, enfermedad concomitante y poca o ninguna posibilidad de que los propietarios restrinjan el ejercicio.

Después de la evaluación, la valoración del riesgo y la consideración económica, se elige un tratamiento adulticida. Estos abordajes ( ver la Tabla: Guía para elegir el protocolo terapéutico contra la dirofilariosis), enumerados en orden de mayor a menor, en cuanto a seguridad, eficacia, duración del tratamiento y coste, incluyen:

• Análisis de laboratorio y radiográficos, doxiciclina, dosis fraccionada de melarsomina (tres dosis), restricción del ejercicio.

• Doxiciclina y melarsomina en dosis fraccionadas (tres dosis), restricción del ejercicio.

• Dosis fraccionada melarsomina (tres dosis), confinamiento.

• Dos dosis de melarsomina, confinamiento estricto

• Adulticida no arsenical: doxiciclina (10 mg/kg, PO, cada 12 horas durante 4 semanas), con ivermectina, milbemicina, selamectina o moxidectina en dosis preventivas cada 30 días durante 3 meses (con disminución del ejercicio).

• Adulticida no arsenical ("muerte lenta"): dosificación preventiva de ivermectina, milbemicina, selamectina, o moxidectina, no recomendado.

Los perros con alto riesgo de complicaciones deben estabilizarse antes de la administración de melarsomina. El tratamiento adulticida a menudo precipita el empeoramiento de los signos pulmonares o cardiacos a medida que las dirofilarias mueren.

El tratamiento de estabilización incluye el confinamiento en jaula, oxígeno, corticoesteroides y doxiciclina durante 1-2 meses antes de iniciar el protocolo de tratamiento de dosis fraccionada de melarsomina. El uso de doxiciclina y el protocolo de dosis fraccionada disminuyen la reacción adversa a las dirofilarias moribundas.

Los perros con insuficiencia cardiaca congestiva del lado derecho deben tratarse de la siguiente manera:

• Furosemida (1-2 mg/kg, PO, cada 12 h)

• Pimobendan (0,25 mg/kg, PO, cada 12 h)

• Un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) como el enalapril (0,5 mg/kg, PO cada 12 h, aumentado a 0,5 mg/kg, PO, cada 12 h, después de 1 semana a la espera de los resultados de las pruebas de función renal).

• Restricción moderada de sodio en la dieta

• Paracentesis abdominal, según sea necesario

El sildenafilo puede usarse (1 mg/kg, PO, inicialmente cada 8 horas) como vasodilatador pulmonar. Se debe tener precaución con este y otros vasodilatadores para evitar el efecto adverso de la hipotensión sistémica.

El tratamiento adulticida debe retrasarse indefinidamente en perros con insuficiencia cardiaca congestiva.

El síndrome de la vena cava es el resultado de la migración retrógrada de las dirofilarias a la aurícula derecha y a las grandes venas y suele ser el resultado de una caída brusca del gasto cardiaco, como puede ocurrir con la trombosis pulmonar. La hipertensión pulmonar grave se complica entonces por una fuga de la válvula tricúspide inducida por las dirofilarias, hemólisis y lesión hepática y renal.

En los casos de síndrome de la vena cava, la extirpación de las dirofilarias de la aurícula derecha y del orificio de la válvula tricúspide suele ser necesario para salvar la vida del perro. Esto puede conseguirse empleando sedación ligera, anestesia local y o bien unas pinzas rígidas o flexibles, o pinza intravascular, introducida preferentemente a través de la vena yugular externa derecha. Si fuera posible con guía fluoroscópica, el instrumento se debe continuar introduciendo hasta que ya no se recuperen más dirofilarias. Inmediatamente después de una operación eficaz, los signos clínicos deben disminuir o desaparecer.

La fluidoterapia puede ser necesaria en enfermos críticos, en perros hipovolémicos para restaurar la función hemodinámica y renal. Después de la recuperación completa de la cirugía, se lleva a cabo un tratamiento adulticida para eliminar los gusanos restantes. Se debe tener especial cuidado si todavía se visualizan muchas dirofilarias mediante ecocardiografía.

El único tratamiento adulticida aprobado para la dirofilariosis es el diclorhidrato de melasormina, que tiene una eficacia variable frente a las dirofilarias maduras (adultas) e inmaduras de ambos sexos, siendo más sensibles los machos. La melasormina se administra a dosis de 2,5 mg/kg, IM profunda, en el vientre de la musculatura epaxial (lumbar) en el área de la tercera a quinta vértebras lumbares. Las recomendaciones del prospecto para el tamaño de la aguja para perros son las siguientes:

• ≤10 kg: utilizar una aguja de calibre 23 y 1 pulgada.

• >10 kg: usar una aguja de calibre 22 y 1,5 pulgadas.

En cada administración, se han de alternar los lados izquierdo y derecho, y se debe evitar la inyección superficial. Se debe aplicar presión en el lugar de la inyección y se mantiene durante 5 min para evitar la migración del fármaco.

Aproximadamente un tercio de los perros mostrarán signos de dolor local, tumefacción, dolor al movimiento o rara vez absceso estéril en el punto de inyección. La fibrosis local no es infrecuente (y es la razón por la que se dirige al vientre de la musculatura epaxial).

En la utilización estándar, el procedimiento se repite en el lado opuesto 24 h más tarde en perros con mínimo riesgo de complicaciones por el tratamiento. Sin embargo, para reducir el riesgo de tromboembolia, se recomienda encarecidamente un tratamiento en dos fases (también denominado "dosis dividida" o "tres dosis") para los perros de riesgo y, de hecho, para todos los pacientes, a menos que las consideraciones de coste prohíban este enfoque. Usando este protocolo, se administra una única inyección de melarsomina, seguida de dos inyecciones con 24 h de intervalo, después de un intervalo de al menos 30 días. La American Heartworm Society recomienda este régimen alternativo de tres dosis, independientemente del estadio de la enfermedad o de la categoría de riesgo.

La restricción del ejercicio es esencial una vez iniciado el tratamiento para minimizar el riesgo de tromboembolismo pulmonar debido a la muerte de las dirofilarias adultas. Se obtienen más beneficios con la adición del tratamiento con doxiciclina.

Actualmente, el abordaje idóneo para el tratamiento adulticida es administrar doxiciclina (10 mg/kg, PO, cada 12 horas durante 30 días; disminuida a 5 mg/kg, PO, cada 12 horas si no se tolera) y lactona macrocíclica a la dosis y frecuencia preventivas. Después de 2 meses, se inician inyecciones adulticidas (melarsomina a 2,5 mg/kg, IM), según lo permita el estado del perro. Los corticoesteroides diarios, usando una dosis decreciente, también pueden se pueden administrar durante este periodo para reducir las lesiones pulmonares inflamatorias debidas a las dirofilarias moribundas y a la melarsomina.

Aunque el ejercicio se reduce al mínimo desde el día del diagnóstico, el reposo en jaula debe reforzarse desde el día de cada inyección inicial durante 4-6 semanas. Si el estado del perro lo permite, las inyecciones de melarsomina se repiten en 1 mes (2 inyecciones con 24 h de intervalo), con el mismo régimen de restricción de ejercicio prescrito. Si después de la primera inyección el perro muestra un daño pulmonar significativo debido a la muerte de las dirofilarias, la segunda y tercera inyecciones se pueden suspender indefinidamente.

Los perros con cargas de D immitis altas están en riesgo de presentar complicaciones respiratorias graves. Dado que solo ~50 % de las dirofilarias se eliminan tras la primera inyección y que la carga antigénica de dirofilarias se ve reducida por el wolbaquiostático, la doxiciclina, disminuye el efecto acumulativo de los émbolos de dirofilarias en las arterias pulmonares gravemente dañadas y en los pulmones. Este enfoque destruye un porcentaje mayor de gusanos del corazón adultos que el protocolo estándar de dos dosis.

Por la utilidad y conveniencia de varios protocolos terapéuticos, ver la Tabla: Guía para elegir el protocolo terapéutico contra la dirofilariosis.

La doxiciclina se ha convertido en una parte importante del tratamiento de la dirofilariosis en perros. A través de su acción negativa sobre Wolbachia, proporciona beneficios al hospedador cánido y actúa en detrimento de D immitis. La doxiciclina está indicada para el tratamiento preadulticida (10 mg/kg, PO, cada 12 h, durante 30 días, o 5 mg/kg, PO, cada 12 h, si no se tolera) en perros infestados por D immitis.

La doxiciclina se administra junto con ivermectina, milbemicina, selamectina o moxidectina cada 30 días a la dosis preventiva. Esta combinación reduce la gravedad de la lesión pulmonar después del tratamiento adulticida, probablemente reduciendo la cantidad de antígeno de Wolbachia y las proteínas liberadas desde el útero de las dirofilarias cuando las bacterias mueren y el útero degenera.

La doxiciclina a esta dosis acelera la muerte de las dirofilarias cuando se usa el enfoque de "muerte lenta", reduciendo así probablemente el impacto negativo de estos parásitos en el hospedador. La doxiciclina con una lactona macrocíclica también elimina las microfilarias del hospedador (tanto en infestaciones resistentes como en las no resistentes). Por lo tanto, en los perros que se someten a un tratamiento de muerte lenta, esta combinación disminuye el riesgo de resistencia a los macrólidos, lo cual es un problema en el método de muerte lenta que usa la ivermectina, milbemicina, selamectina o moxidectina sola. La doxiciclina se recomienda en el tratamiento de perros con dirofilariosis, independientemente de la clasificación de gravedad o del protocolo.

La American Heartworm Society recomienda la administración de dosis profilácticas de macrólidos durante 2 meses antes de la administración de melarsomina, con la primera dosis administrada simultáneamente con la primera dosis de doxiciclina (día 1) y una segunda dosis después del final del tratamiento con doxiciclina (día 30). A continuación, se administra una tercera dosis simultáneamente con la primera dosis de melarsomina (día 60). La administración de macrólidos se continúa mensualmente a partir de entonces a la dosis preventiva. El fundamento de este enfoque es eliminar las migraciones sensibles de las larvas D immitis y permitir que las larvas no sensibles de 2-4 meses de edad envejezcan hasta un punto en el que sean más sensibles a la melarsomina. Este enfoque de un pretratamiento de 2 meses con macrólidos se ha vuelto menos convincente con el conocimiento reciente de que la doxiciclina (10 mg/kg, PO, cada 12 h durante 30 días) mata las larvas en desarrollo (L₃ > L₄ > adultos jóvenes), cerrando así el intervalo durante el cual las larvas en desarrollo no son sensibles al tratamiento con melarsomina. Sin embargo, la administración tardía de la melarsomina durante 2 meses sigue teniendo sentido.

Aunque no se ha comprobado, la degeneración de D immitis, que comienza al inicio del tratamiento con doxiciclina, probablemente no se maximiza al cabo de 1 mes, sino que está más avanzada con otros 30 días para la degradación de las dirofilarias. Esto debería reducir aún más la reacción del hospedador a los parásitos moribundos.

Los casos en los que se puede considerar el tratamiento adulticida no arsenical son los siguientes:

• Escasez de melarsomina o falta de acceso

• Tratamiento previo con uno o más ciclos de melarsomina.

• Preocupaciones del propietario: riesgo, finanzas

• Problemas graves de salud más prioritarios

• Previa reacción grave a la melarsomina

• Incapacidad o falta de voluntad de los propietarios para mantener al perro confinado.

• Preocupaciones sobre el alojamiento: limitaciones económicas y de tiempo.

Aunque se suele aceptar que el único abordaje aprobado por la FDA y la recomendación de la American Heartworm Society para el tratamiento de la dirofilariosis es idóneo, los problemas económicos y de otro tipo, así como la disponibilidad de melarsomina, dictan la necesidad de alternativas. La mayoría se ha centrado en el uso de lactonas macrocíclicas en un enfoque de "destrucción lenta" o "destrucción leve". Esto es controvertido, en gran parte debido a la duración del tratamiento, la dependencia del paciente durante años, el daño continuo al hospedador y la preocupación por el desarrollo de resistencias. Más recientemente, se ha demostrado que la adición de doxiciclina reduce la duración del tratamiento necesario para una tasa de destrucción de ~95 % de ~2,5 años a ~1 año.

Después de la/s inyección/es de melarsomina, el ejercicio deben estar restringido durante 4-6 semanas para reducir las complicaciones tromboembólicas pulmonares. Los efectos adversos de la melarsomina son, si no se limita a la inflamación local, tos, breves episodios de fiebre baja y salivación. Rara vez o nunca se observa toxicidad hepática y renal.

Los hallazgos de laboratorio asociados con el tratamiento adulticida pueden incluir los siguientes:

• Leucograma inflamatorio

• Trombocitopenia

• Tiempo de coagulación activado prolongado o tiempo de protrombina

• Aumento de la actividad sérica de CK

Puede producirse una coagulopatía intravascular local o diseminada cuando los recuentos plaquetarios son <100 000 plaquetas/mcL. El tratamiento de una tromboembolia grave debería incluir oxígeno, jaula de contención, un corticoesteroide a una dosis antiinflamatoria (p. ej., prednisona a 1,0 mg/kg, PO, cada 24 h) y heparina a dosis baja (75-100 U/kg, SC, cada 8 h) entre varios días y 1 semana. La presencia de lesión pulmonar grave está probablemente presente si, después de 24 horas de administración de oxígeno, no se nota mejoría y la presión parcial de oxígeno permanece en <70 mmHg.

El protocolo estándar de melarsomina (dos dosis, régimen de tratamiento de 24 horas) mata a la mayoría de las dirofilarias adultas, eliminando el 50-85 % en los perros, mientras que el protocolo de dosis dividida + doxiciclina parece eliminar >95 % en los perros.

La prueba de antígeno debe realizarse 8-12 meses después de la dosis final de melarsomina. Si se obtiene un resultado positivo en este momento, se puede considerar un retratamiento abreviado (dos inyecciones, con un intervalo de 24 horas) o un abordaje no arsenical con ivermectina o moxidectina/imidacloprid, a dosis preventivas. Este enfoque no arsenical debe ir precedido por 30 días de tratamiento con doxiciclina (10 mg/kg, PO, cada 12 h), ya que minimiza la reacción a las dirofilarias muertas y moribundas, mejora la tasa de eliminación a ~1 año (frente a 2,5 años con ivermectina sola) en comparación con el enfoque estándar de muerte lenta, y disminuye el riesgo de resistencia (véase anteriormente). El protocolo estándar de "muerte lenta" con ivermectina sola va en contra de las recomendaciones actuales de la American Heartworm Society. Debe evitarse el uso a largo plazo de macrólidos solos para eliminar las dirofilarias adultas, ya que permite que la patología pulmonar progrese durante el periodo prolongado en el que las dirofilarias mueren y se procesan.

A la dosis específica preventiva, los macrólidos son efectivos microfilaricidas, aunque no han sido aprobados por la FDA para este propósito. Pueden encontrarse reacciones adversas, según el tipo de macrólidos administrado, en los perros con recuento elevado de microfilarias. No obstante, el recuento de microfilarias suele ser bajo, y las reacciones adversas de carácter leve se producen en solo en ~10 % de los perros. La mayoría de las reacciones adversas están limitadas a un breve episodio de salivación y defecación, que ocurre en unas horas y puede prolongarse hasta varias horas.

Los perros, especialmente los perros pequeños (<10 kg), con elevado recuento en microfilarias pueden desarrollar taquicardia, taquipnea, palidez de membranas mucosas, letargo, náuseas, diarrea e incluso shock. El tratamiento incluye la administración IV de una solución electrolítica equilibrada y un corticoesteroide soluble. La recuperación suele ser rápida cuando el tratamiento se administra rápidamente. Las pruebas de microfilarias ya no se realizan de manera rutinaria, por lo que rara vez se esperan reacciones graves.

El tratamiento específicamente dirigido a las microfilarias circulantes se emprende a las 3-4 semanas después de la administración del adulticida. La práctica actual es iniciar una lactona macrocíclica para la prevención y la erradicación de las microfilarias en el momento del diagnóstico. Aunque todas las lactonas macrocíclicas tienen actividad microfilaricida y son los fármacos más seguros y eficaces disponibles para eliminar las microfilarias, esta característica varía dentro de este grupo de fármacos. Solo el producto tópico combinado que contiene imidacloprid y moxidectina está aprobado por la FDA como microfilaricida. Todas las lactonas macrocíclicas probablemente presentan mayor eficacia en este sentido cuando se acompañan de doxiciclina. Las preparaciones de estos fármacos propias del ganado de granja no deben usarse para conseguir dosis mayores con el objetivo de obtener resultados más rápidos. Se recomienda la realización de una prueba de microfilarias en el momento del diagnóstico y 1-3 meses después del inicio del tratamiento microfilaricida.

La resistencia esporádica de las dirofilarias a la clase preventiva macrocíclica se ha reconocido desde 2013. Se han implicado todas las moléculas utilizadas actualmente para prevenir la dirofilariosis. Sin embargo, algunas formulaciones (moxidectina/imidacloprid) parecen ser más eficaces que otras frente a algunos aislados resistentes actualmente reconocidos. Se han aislado desde 7 perros con grados variables de resistencia. Hay poca evidencia de diseminación fuera de la región del delta del Misisipi, donde se reconoció por primera vez la resistencia.

Las medidas preventivas son eficaces en la mayoría de los casos y no deben abandonarse. Se debe hacer hincapié en el cumplimiento del propietario y en el tratamiento preventivo durante todo el año, así como en los métodos alternativos de prevención de la dirofilariosis, incluidos los repelentes y insecticidas, de mosquitos tópicos y orales, el alojamiento en interiores o con mosquiteras, especialmente durante la noche, y los programas de eliminación de mosquitos.

Se ha planteado el papel que desempeña el tratamiento adulticida con macrólidos de "muerte lenta" en el desarrollo de resistencias, por lo que debería evitarse. Si tal tratamiento es inevitable, debe acompañarse absolutamente de 30 días de tratamiento con doxiciclina al principio, con la seguridad de que las microfilarias están erradicadas.