Otitis externa en animales

La clasificación de la otitis externa ahora se divide en causas y factores. Las causas son diferentes enfermedades/agentes infecciosos que inducen otitis y pueden ser primarias o secundarias. Los factores pueden propiciar o favorecer la otitis externa, a menudo alterando la estructura, la función o la fisiología del conducto auditivo. Los factores predisponentes están presentes antes de que se desarrolle la enfermedad del oído, mientras que los factores perpetuantes se producen como resultado de la enfermedad. Aunque en última instancia se deben abordar todos los factores y causas, las causas primarias en particular deben tratarse para reducir la continuación o la recidiva de la otitis.

Las causas primarias de otitis externa son las que provocan una enfermedad en un oído normal. Alteran el entorno del oído, lo que a menudo propicia que se desarrolle una infección secundaria. Las causas principales incluyen:

• alergia (reacción adversa a los alimentos, dermatitis atópica, contacto)

• los parásitos (Otodectes, Demodex, Sarcoptes)

• Autoinmunitario/inmunomediado (pénfigo foliáceo, vasculitis, otros).

• enfermedad endocrina (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo)

• trastornos de la epitelización (adenitis sebácea, dermatitis que responde al zinc)

• Cuerpos extraños.

• trastornos glandulares (hiperplasia de las glándulas sebáceas)

• hongos (Aspergillus)

• viral (moquillo)

• Varias (otitis necrotizante proliferativa de los gatos, celulitis juvenil).

Las causas secundarias de otitis externa producen la enfermedad en un oído anormal. Suelen ser problemas crónicos/recurrentes cuando no se aborda la causa primaria. Las causas secundarias incluyen:

• las bacterias (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas, Proteus, etc.)

• levadura (Malassezia)

• reacciones a la medicación

• exceso de limpieza

Los factores perpetuantes se producen debido a la inflamación ótica y pueden ser graves en casos crónicos. Incluyen:

• Cambios epiteliales (fallo o alteración de la migración; la migración del epitelio del conducto auditivo proporciona un mecanismo de limpieza natural en oídos normales).

• canal auditivo (estenosis, edema, cambios proliferativos)

• tímpano (rotura)

• glandular (hiperplasia sebácea)

• fibrosis o calcificación pericartilaginosa

• enfermedad del oído medio

Los factores predisponentes aumentan el riesgo de desarrollar otitis externa. Estos incluyen:

• conformación (pabellón auricular pendular, conductos estenóticos, pabellón auricular cóncavo peludo, exceso de pelo en los canales)

• humedad excesiva (ambiente, natación)

• enfermedad obstructiva del oído (neoplasia, pólipo, cistadenomatosis apocrina felina)

• otitis media primaria

• enfermedad sistémica (inmunosupresión, estados catabólicos)

• efectos del tratamiento (cambios en la flora normal, traumatismos)

• El diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen otoscópico y la citología.

No existe una distribución por sexos reconocida para la otitis externa. Los animales jóvenes suelen verse afectados con mayor frecuencia. Las predisposiciones raciales a la otitis reflejan las de las enfermedades de la piel (p. ej., alergias en Retrievers y Terriers). Los signos clínicos pueden incluir cualquier combinación de sacudidas de la cabeza, dolor al manipular el oído, mal olor, exudado, eritema, erosión, ulceración, tumefacción o hiperplasia de las glándulas ceruminosas.

Palpación, oreja, perro

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Cortesía del Dr. Michelle Woodward.

Después de una evaluación física y dermatológica completa, se deben examinar los oídos (primero el menos afectado/doloroso). Los casos extremadamente dolorosos pueden necesitar sedación o glucocorticoides sistémicos durante varios días antes de realizar una evaluación otoscópica. La palpación de los conductos auditivos y del pabellón auricular ayudará a identificar la presencia de tumefacción, mineralización (debido a la cronicidad) y dolor. Los pacientes con conductos auditivos con cambios crónicos graves pueden ser más propensos a necesitar imágenes avanzadas del oído. Los pabellones auditivos deben evaluarse para detectar eritema, formación de costras, erosión, ulceración, liquenificación, hiperpigmentación y la presencia de exudado. El muestreo de los pabellones auriculares puede incluir citología superficial (levaduras, bacterias, células inflamatorias), raspados cutáneos/preparaciones con aceite mineral (Demodex, Sarcoptes) o cultivo de dermatofitos.

Hiperplasia, oído, perro

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Cortesía del Dr. Michelle Woodward.

La evaluación otoscópica debe realizarse en todos los pacientes dermatológicos, si es posible. Un otoscopio manual suele ser suficiente, pero los videotoscopios pueden proporcionar una ampliación adicional, lo que aumenta la visualización de los conductos y el tímpano. Se debe utilizar un cono diferente y limpio para cada oído.

Durante la exploración, el conducto debe evaluarse para detectar estenosis, eritema, erosión/ulceración, hiperplasia glandular, exudado (cantidad, calidad) y masas. Cuando sea posible, la membrana timpánica debe examinarse en busca de protuberancias, roturas o cambios de color. Sin embargo, a menudo, la membrana no es visible debido a la presencia de exudado en el conducto horizontal, por lo que puede ser necesaria una limpieza/lavado. Se deben tomar muestras (citología, preparaciones de aceite mineral) antes de realizar cualquier limpieza.

La exploración otoscópica de los conductos verticales, horizontales y de los tímpanos puede no ser posible si hay una proliferación tisular excesiva o tumefacción, si el oído está dolorido o si el conducto está lleno de exudado. En casos de dolor excesivo puede ser necesaria la sedación si es preciso realizar una evaluación otoscópica ese día. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad grave del oído se benefician de altas dosis antiinflamatorias de glucocorticoides y tratamiento tópico para reducir la inflamación y la infección durante 1-2 semanas antes de la exploración completa. A menudo es posible la evaluación otoscópica en ese momento sin necesidad de sedación.

Una evaluación citológica del exudado tomado del conducto auditivo puede proporcionar información diagnóstica inmediata. El conducto auditivo externo de la mayoría de los perros y gatos contiene un reducido número de cocos grampositivos y levaduras comensales. Estos microorganismos pueden volverse patógenos si el microambiente cambia y favorece su sobrecrecimiento. El exudado obtenido con hisopo de algodón se puede extender sobre un portaobjetos, fijar con una tinción rápida de tres pasos o con una tinción de Wright modificada y examinar al microscopio. (Un estudio ha demostrado que la fijación por calor no es necesaria para la citología con hisopo). Los frotis deben examinarse microscópicamente con aumentos de ×4, ×10 y aceite de inmersión para buscar el número y la morfología de los queratinocitos, las bacterias, las levaduras y los leucocitos; evidencia de fagocitosis de microorganismos; hifas fúngicas; y células acantolíticas o neoplásicas.

Un frotis teñido con Diff-Quick puede determinar rápidamente si hay presencia de un sobrecrecimiento microbiano. Los microorganismos cocoides suelen ser estafilococos y estreptococos. Los microorganismos en forma de bacilo suelen ser Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli o Proteus mirabilis. Si se identifican muchos bacilos, una tinción de Gram puede ser beneficiosa porque muchos bacilos gramnegativos (Pseudomonas) responden mejor a ciertas clases de antibióticos (fluoroquinolonas, aminoglucósidos). Si no se dispone de una tinción de Gram, la ulceración del conducto auditivo, una descarga verde y viscosa y una citología que solo muestra bacilos es muy sugestiva de infección por Pseudomonas. La otitis externa con infecciones principalmente por bacilos gramnegativos también puede estar asociada a un olor particularmente acre. En estos casos también puede realizarse el cultivo del conducto horizontal, pero incluso las bacterias resistentes a menudo responderán al tratamiento tópico porque los antibióticos se están aplicando a niveles mucho más altos que los evaluados en los informes de sensibilidad, haciendo innecesarios los cultivos de oído en la mayoría de los casos. La presencia de muchos neutrófilos que fagocitan a las bacterias confirma la naturaleza patogénica de los organismos.

Se pueden encontrar levaduras (Malassezia pachydermatis) en cantidades reducidas en oídos sanos de perros y gatos, pero con frecuencia se multiplican en la otitis externa. A veces se encuentran en la superficie de células epiteliales escamosas exfoliadas en muestras citológicas de superficie de las orejas afectadas. La otitis por levaduras suelen responder bien al tratamiento tópico que incluye un antifúngico y un esteroide para ayudar a reducir la inflamación.

Adicionalmente a las tinciones citológicas, el exudado ótico deberá examinarse para evaluar la presencia de huevos, larvas o parásitos adultos del ácaro del oído Otodectes cynotis y de Demodex spp en perros y gatos, y Psoroptes cuniculi en conejos y cabras. En los gatos debe sospecharse seriamente Otodectes cynotis con un exudado oscuro con aspecto de "café molido". Los frotis se hacen combinando cerumen y exudación ótica con una pequeña cantidad de aceite mineral en un portaobjetos de vidrio. Se debe emplear un cubreobjetos y examinar el frotis con poco aumento. En raras ocasiones, la otitis externa ceruminosa refractaria puede estar asociada con una proliferación localizada de Demodex spp en el conducto auditivo externo de perros y gatos y puede ser la única zona del cuerpo afectada.

A menudo son inespecíficos los cambios histopatológicos asociados con la otitis externa crónica. La evidencia histopatológica de una respuesta de hipersensibilidad puede respaldar una recomendación para realizar pruebas de alergia intradérmica o un ensayo de dieta hipoalergénica. Además, las biopsias de animales afectados de otitis externa unilateral obstructiva crónica pueden revelar la presencia o ausencia de cambios neoplásicos. Las biopsias están indicadas principalmente cuando existe una masa que obstruye el conducto auditivo. Si el problema primario es una alergia o un trastorno endocrino o autoinmunitario, es probable que haya otros signos clínicos además de los encontrados en el oído.

La radiografía de las ampollas óseas está indicada cuando los tejidos proliferantes impiden una visualización adecuada de la membrana timpánica, cuando se sospecha una otitis media como causa de una otitis externa bacteriana recidivante y cuando la otitis externa está acompañada de signos neurológicos. Las densidades de los líquidos y los cambios óseos proliferantes o líticos proporcionan a menudo muestras evidentes de implicación del oído medio. Lamentablemente, las radiografías son normales en muchos casos de otitis media. La TC o la RM, si están disponibles, deben realizarse en los casos de otitis crónica grave que no responden al tratamiento apropiado. Sin embargo, algunos perros clínicamente normales tienen evidencia de líquido en el oído medio en la TC o la RM.

• Tratar las causas subyacentes de la otitis externa.

• Seleccionar antimicrobianos según la historia clínica y la citología

El tratamiento eficaz de la otitis externa requiere el cumplimiento del propietario, el tratamiento de la inflamación, el tratamiento antimicrobiano dirigido y el estudio de la causa subyacente. Los propietarios deben tener expectativas razonables y comprender que puede llevar tiempo resolver o mejorar la otitis externa.

Inicialmente, muchos pacientes requieren tratamiento del dolor y/o prurito. Los glucocorticoides reducen la inflamación, la hinchazón y el dolor, lo que finalmente aumenta la capacidad del propietario para tratar y limpiar los oídos con éxito en casa. La prednisona y la triamcinolona se usan con mayor frecuencia, y la duración y la dosis dependen de la gravedad y cronicidad de la enfermedad. En algunos casos, los propietarios pueden no ser capaces de limpiar los oídos en casa hasta que los glucocorticoides hayan hecho efecto durante unos días. La higiene del oído es importante; en particular, se debe cortar el pelo de la zona pre y periauricular, así como el pelo de la superficie medial y las puntas del pabellón auricular. Esto facilita la limpieza y el tratamiento de los oídos. Arrancar pelo del conducto auditivo es controvertido, pero puede ser necesario para resolver adecuadamente la infección del oído.

Si es posible, se debe realizar una limpieza inicial de los oídos en la clínica veterinaria con el propietario observando. Aunque la selección de un limpiador de oídos depende del tipo de infección o exudado presente, es importante que el limpiador tenga un olor atractivo (para aumentar el cumplimiento del propietario) y un pH neutro (para reducir el dolor en los oídos inflamados).

A muchos animales no les gusta que el limpiador se introduzca directamente en sus conductos auditivos. Muchos responden mejor al uso de bolas de algodón empapadas en limpiador. Se pueden colocar en la abertura del conducto auditivo (de tal manera que se puedan extraer), se masajea el conducto auditivo y se retira el algodón. Esto debe repetirse hasta que la bola de algodón esté limpia o se observe sangre (lo que indica irritación). Los oídos infectados con material espeso, seco o ceruminoso pueden necesitar una limpieza 2-3 veces por semana con una solución ceruminolítica como el peróxido de carbamida o el dioctilsulfosuccinato de sodio (DSS). Los oídos infectados con abundante secreción purulenta pueden requerir limpieza una o dos veces al día. Si se observan los bastoncillos, el limpiador de oídos ha de contener escualeno, porque una posible causa es Pseudomonas, que puede producir una biopelícula que protege a las bacterias de los antibióticos. Los oídos deben limpiarse a fondo con agua tibia para eliminar los residuos del limpiador auricular. Si la membrana timpánica está rota, los detergentes y el DSS están contraindicados; se han de emplear limpiadores más suaves (p. ej., solución salina, solución salina con povidona yodada, solución Tris-EDTA) para la limpieza auricular.

Además de la limpieza, un tratamiento eficaz puede necesitar una terapia antimicrobiana y antiinflamatoria tanto tópica como sistémica. La duración del tratamiento puede variar de 7-10 días a varios meses, según el diagnóstico. Para el tratamiento de la otitis externa bacteriana aguda, los agentes antibacterianos tópicos en combinación con corticoesteroides reducen la exudación, el dolor, la tumefacción y las secreciones glandulares. Debe emplearse el corticoesteroide menos potente que sea capaz de reducir la inflamación. La mayoría de los productos tópicos comerciales contienen una combinación de antibiótico, antifúngico y glucocorticoide. Los productos individuales deben elegirse basándose en la citología (p. ej., las infecciones por bacilos gramnegativos pueden requerir un aminoglucósido o una fluoroquinolona).

El volumen de medicación necesario para la mayoría de los perros es de 1 mL, aunque los perros con orejas grandes pueden necesitar 2-3 mL. El tratamiento adecuado requiere la instilación de al menos este volumen dos veces al día. También deben evitarse los medicamentos irritantes (p. ej., los remedios caseros y las diluciones de vinagre). Provocan una tumefacción del revestimiento del conducto auditivo y un incremento en las secreciones glandulares, que predisponen a las infecciones oportunistas. Las sustancias que no suelen ser irritantes en el conducto auditivo normal pueden causar irritación en un oído que ya está inflamado. Esto es particularmente cierto en el caso del propilenglicol. Los polvos, como los empleados después de arrancar el pelo del conducto, pueden formar concreciones irritantes dentro del conducto auditivo y no deben utilizarse.

Los glucocorticoides sistémicos son necesarios con frecuencia en la otitis externa aguda y crónica para ayudar a controlar el dolor, la inflamación y la hinchazón. Los glucocorticoides también disminuyen la cantidad de secreción purulenta, lo que mejora la eficacia de los aminoglucósidos (los antibióticos más comunes en los medicamentos para el oído). Los oídos crónicos y gravemente estenóticos en perros pueden necesitar dosis equivalentes a 2 mg/kg/día de prednisona durante 2 semanas, seguidas de una disminución gradual. Esta dosis alta maximiza la posibilidad de que el oído pueda tratarse médicamente en lugar de requerir un procedimiento quirúrgico como una ablación total del conducto auditivo. No obstante, esta dosis no puede mantenerse a largo plazo, por lo que se necesita un tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente y de las infecciones secundarias. Los antibióticos sistémicos no son necesarios en los casos de otitis externa, pero deben usarse cuando se sospecha otitis media. Sin embargo, el antibiótico sistémico debe seleccionarse basándose en la citología, porque muchos bacilos gramnegativos no responden a los antibióticos dermatológicos típicos de primer nivel, como la cefalexina. La mayoría de los casos de otitis externa por levaduras responden bien al tratamiento tópico, pero los antifúngicos sistémicos como el ketoconazol (perros) o la terbinafina (perros y gatos) pueden ser útiles.

Si se sospecha otitis media además de otitis externa, la TC o la RM pueden ser útiles para decidir si es necesario realizar una miringotomía y un lavado del oído medio. A continuación, se administra una medicación tópica para el oído en cantidades suficientes para llegar al oído medio después de que la miringotomía establezca una abertura en el oído medio. Para las infecciones bacterianas y fúngicas del oído medio, el lavado del oído medio seguido de grandes volúmenes de medicación tópica es más eficaz que la simple administración de antibióticos sistémicos. Los antibióticos administrados sistémicamente solo alcanzarán el revestimiento del oído medio, no la luz, lo que puede dar lugar a una mayor probabilidad de resistencia a los antibióticos.

La duración del tratamiento varía según cada caso, pero ha de continuar hasta que la infección se resuelva basándose en un nuevo examen clínico y en una repetición de la citología. En los animales con infecciones bacterianas y por levaduras se debe realizar una exploración física, con citologías cada 2 semanas hasta que no haya evidencia de la infección. En los casos más agudos, esto requiere 2-4 semanas. Los casos crónicos pueden necesitar meses para resolverse, y en algunos casos se debe seguir un tratamiento de mantenimiento indefinidamente. Si los casos de otitis externa no se resuelven a pesar de abordar las afecciones subyacentes, el tratamiento apropiado y el cumplimiento del propietario, debe considerarse una otitis media.

Las otitis por Staphylococcus intermedius resistente a la meticilina y Pseudomonas (causada por Pseudomonas aeruginosa) ha surgido como una de las causas perpetuantes más frustrantes y difíciles, por el desarrollo de resistencias a la mayoría de los antibióticos habituales. Habitualmente, son infecciones de curso crónico (>2 meses) y se asocian a un exudado supurativo marcado, ulceración epitelial grave, dolor y edema del conducto auditivo. El tratamiento exitoso es multifacético y debe incluir los siguientes pasos:

1. identificar la causa primaria de la otitis y manejarla

2. eliminar el exudado mediante la irrigación del canal auditivo

3. identificar y tratar la otitis media concurrente

4. Seleccionar un antibiótico apropiado a partir de los resultados del cultivo y la concentración media inhibitoria en el microorganismo y utilizarlo a una dosis eficaz durante un periodo apropiado.

5. Tratar tópica y sistémicamente hasta que la infección se resuelva (de semanas a meses).

El mejor tratamiento de la otitis crónica es la prevención. Además de identificar la causa de la otitis aguda, se deben elegir medicamentos tópicos y, en casos raros, sistémicos, en función de la anamnesis y la citología; deben tener un espectro reducido y ser específicos para la afección presente, teniendo en cuenta qué medicamentos se han utilizado para tratar la infección existente. La neomicina debe ser un tratamiento de primera línea. Los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas no deben utilizarse a menos que sean absolutamente necesarios para un tratamiento eficaz, aunque son los más comúnmente empleados en medicaciones tópicas auriculares Dado que muchos productos tópicos contienen una combinación de glucocorticoides, antibióticos y fármacos antimicóticos, es imperativo educar al propietario sobre el uso apropiado (frecuencia y duración). Muchos propietarios interrumpen el tratamiento cuando el pabellón auricular "se ve mejor" y, por lo tanto, antes de que se resuelva la infección. Los antibióticos del tipo polimixina B y fluoroquinolona han controlado con mayor éxito las infecciones por Pseudomonas en los casos en los que se ha observado resistencia por falta de respuesta clínica. Sin embargo, la resistencia a las fluoroquinolonas se está desarrollando rápidamente debido a su uso innecesario, por lo que los principios de administración responsable de los antibióticos deberían significar que se utilizan como tratamiento de último recurso.

Se debe mostrar a los propietarios la forma de limpiar correctamente los oídos. La frecuencia de lavado por lo general disminuye con el tiempo, de diaria a 1-2 veces por semana, como un procedimiento de mantenimiento preventivo. El conducto auditivo ha de mantenerse seco y bien ventilado. Utilizar sustancias tópicas astringentes en perros que nadan con frecuencia y evitar la entrada de agua en los conductos auditivos durante los baños debería minimizar la maceración del conducto auditivo. La maceración crónica altera la función de la piel como barrera, lo que predispone a las infecciones oportunistas. Los astringentes óticos preventivos pueden disminuir la frecuencia de las infecciones bacterianas o fúngicas en el canal auditivo húmedo. Cortar el pelo del lado cóncavo del pabellón auricular y alrededor del conducto auditivo externo, y arrancarlo de los conductos auditivos demasiado peludos, mejora la ventilación y disminuye la humedad en los oídos. Sin embargo, no se debe eliminar el pelo del conducto auditivo de forma rutinaria, a menos que cause un problema, porque, haciéndolo así, se puede inducir una reacción inflamatoria grave.

• Deben identificarse las causas primarias de la otitis externa.

• La evaluación citológica es clave para la selección adecuada del tratamiento.

• Deben tratarse el dolor y la inflamación además de las infecciones.

• La educación y el cumplimiento del propietario son factores importantes para el éxito.

• Consulte también la información para propietarios sobre la otitis externa en perros, gatos y caballos.