La fiebre de origen desconocido se suele referir a cualquier fiebre persistente (es decir, que no se resuelve espontáneamente o con tratamiento antimicrobiano empírico) cuya causa subyacente no se revela en la anamnesis, la exploración física y las pruebas diagnósticas iniciales. Son posibles diversas causas, como enfermedades infecciosas, inmunomediadas y neoplásicas. Un abordaje sistemático y por etapas puede ayudar con el diagnóstico. Si no se dispone de un diagnóstico, se puede intentar un tratamiento de prueba.
Tanto en medicina veterinaria como humana, la fiebre puede ser un indicador de enfermedades infecciosas, inflamatorias, inmunológicas o neoplásicas. En la mayoría de los casos, el historial y la exploración física revelan la causa de la fiebre, otras veces la fiebre se resuelve espontáneamente o como consecuencia de un tratamiento antibiótico. No obstante, en un pequeño porcentaje de pacientes, la causa de la fiebre no resulta detectable tan fácilmente, y el problema se hace persistente o recidivante. Se dice que estos pacientes tienen fiebre de origen desconocido (FOD). Cuando la fiebre persiste y el diagnóstico no es obvio, estos casos pueden convertirse en un problema tanto para el veterinario como para el propietario del animal. Afortunadamente, un abordaje lógico por pasos puede conducir a un diagnóstico en la mayoría de los casos.
Regulación de la temperatura corporal en animales
La fiebre se mide por la temperatura corporal, que está regulada por el hipotálamo. Esta zona del cerebro actúa para mantener la temperatura lo más cercana posible a un valor normal (comparable a un termostato). El hipotálamo recibe los impulsos de los termorreceptores internos y externos, y activa las funciones fisiológicas y de conducta que determinan la producción y la pérdida o ganancia de calor.
El término hipertermia hace referencia a cualquier aumento de la temperatura corporal por encima del valor normal. La fiebre es una forma particular de hipertermia en la que los mecanismos de reducción y aumento de calor están ajustados para mantener la temperatura corporal en el punto más alto que establece el hipotálamo; por lo tanto, la fiebre es esencialmente una hipertermia controlada. En los casos afebriles de hipertermia (p. ej., golpe de calor, hipertermia inducida por el ejercicio, hipertermia maligna y convulsiones), la temperatura corporal aumenta debido a una pérdida anormal y no regulada de calor, una ganancia de calor o por un aumento en la producción de calor. El punto de ajuste hipotalámico no se altera. Según sea la gravedad, estas afecciones pueden llevar a alcanzar una temperatura corporal >41,1 °C. En comparación, la mayoría de los enfermos que presentan un proceso febril real alcanzan una temperatura corporal de 39,5-41,1 °C.
Un aumento en el punto de ajuste hipotalámico puede estar iniciado por pirógenos externos, que incluyen medicamentos, toxinas y agentes virales o bacterianos (p. ej., endotoxinas). Estos estímulos pirógenos provocan la liberación, por parte de las células inflamatorias, de citocinas, denominadas pirógenos endógenos. En ultima instancia, la prostaglandina E2 sintetizada localmente en el hipotálamo es responsable de aumentar el punto térmico regulador, lo que da lugar a la aparición de la fiebre.
Etiología y patogenia de la fiebre de origen desconocido en animales
La fiebre de origen desconocido puede definirse como la fiebre que no se resuelve espontáneamente en el periodo esperado para una infección autolimitante y cuya causa no puede determinarse pese a los intentos diagnósticos. Esta definición también excluye a los pacientes que responden a la antibioterapia (sin recidivas) y a los pacientes en los que la causa de la fiebre se ha determinado a partir de la anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio iniciales o en los que la fiebre se resuelve de manera espontánea. En medicina humana, la FOD se identifica como la fiebre >38,3 °C que se produce en varias ocasiones durante un periodo de >2-3 semanas sin un diagnóstico preciso y después de tres visitas médicas o de 3 días de hospitalización. Sin embargo, no existe una definición universalmente reconocida de este síndrome en medicina veterinaria, lo que dificulta la comparación de las estimaciones de la frecuencia de la enfermedad. Los casos de FOD son probablemente menos frecuentes que en el pasado debido a la mejora de la tecnología diagnóstica (p. ej., pruebas de diagnóstico por imagen y moleculares).
En los perros, la enfermedad inflamatoria no infecciosa (incluida la enfermedad inmunomediada), la enfermedad infecciosa y la enfermedad neoplásica son las causas más frecuentes de fiebre. En un estudio retrospectivo de 2012 de 50 perros con fiebre, 24 (48 %) tenían enfermedad inflamatoria no infecciosa, 9 (18 %) enfermedad infecciosa y 3 (6 %) neoplasia; en los 14 casos restantes (28 %) no se llegó a un diagnóstico definitivo (aunque el propietario decidió no continuar con la investigación en 13 de esos casos). En un estudio de 1998 de 101 perros con fiebre, el 22 % tenía enfermedades inmunomediadas, el 22 % anomalías primarias de la médula ósea, el 16 % enfermedades infecciosas, el 11,5 % afecciones diversas, el 9,5 % neoplasias y el 19 % causas indeterminadas.1
En los gatos, es más probable que la causa sea infecciosa. En una serie de casos de 2017 de 106 gatos con fiebre, 41 (38,7 %) tenían enfermedad infecciosa, 19 (17,9 %) enfermedad inflamatoria, 13 (12,3 %) neoplasia, 11 (10,4 %) afecciones diversas y 6 (5,7 %) enfermedad inmunomediada.2 No se llegó al diagnóstico en 16 (15 %) casos. La peritonitis infecciosa felina (PIF) fue la causa más frecuente de fiebre (22/106 [20,8 %]).
En los animales de granja, las causas más probables de FOD son las infecciosas o algunos procesos inflamatorios como neumonía, peritonitis, abscesos, endocarditis, metritis, mastitis, poliartritis y pielonefritis. En una serie de casos de 1989 de 63 caballos con FOD, 27 (43 %) tenían enfermedad infecciosa, 14 (22 %) neoplasia, 4 (6,5 %) enfermedad inmunomediada, 12 (19 %) causas diversas y el 9,5 % causas indeterminadas.3
Referencias
Dunn KJ, Dunn JK. Diagnostic investigations in 101 dogs with pyrexia of unknown origin. J Small Anim Pract. 1998;39(12):574-580. doi:10.1111/j.1748-5827.1998.tb03711.x
Spencer SE, Knowles T, Ramsey IK, Tasker S. Pyrexia in cats: Retrospective analysis of signalment, clinical investigations, diagnosis and influence of prior treatment in 106 referred cases. J Feline Med Surg. 2017;19(11):1123-1130. doi:10.1177/1098612X17733624
Mair TS, Taylor FG, Pinsent PJ. Fever of unknown origin in the horse: a review of 63 cases. Equine Vet J. 1989;21(4):260-265. doi:10.1111/j.2042-3306.1989.tb02163.x
Diagnóstico de la fiebre de origen desconocido en animales
Anamnesis, exploración física y pruebas diagnósticas iniciales.
Exploraciones físicas repetidas y abordaje paso a paso reiterativo.
Diagnóstico por imagen, hallazgos citopatológicos y cultivo microbiano de muestras apropiadas de tejido o líquido.
En los casos de FOD, es clave un plan de diagnóstico sistemático que permita la detección de las causas comunes y poco comunes de fiebre. El plan debe contemplar la repetición de las pruebas, ya que los hallazgos pueden cambiar con el tiempo. Los propietarios deben estar informados de que el diagnóstico puede requerir un tiempo considerable y paciencia además de métodos diagnósticos más avanzados y caros. No obstante, algunos métodos de diagnóstico sencillos y económicos también pueden poner en evidencia aspectos que acaben determinando la causa de la fiebre. En un estudio retrospectivo en perros con fiebre, se determinó que las pruebas diagnósticas más útiles eran la radiografía, la evaluación citológica y los cultivos microbiológicos a partir de tejidos o líquidos.
Establecer una aproximación al posible diagnóstico por etapas o niveles puede orientar a la hora de elegir las pruebas adecuadas.
Etapa 1: esta etapa incluye pasos simples y pruebas que a menudo se repiten o revalúan durante la investigación de un caso de FOD. La mayoría de las pruebas están fácilmente disponibles, son relativamente económicas, sencillas de realizar y fáciles de interpretar:
Anamnesis exhaustiva, que incluya dieta, preventivos, medicamentos y suplementos; los medicamentos que pueden inducir fiebre deben suspenderse.
Exploración física.
Exploraciones oftálmicas y neurológicas.
Hemograma completo con concentración de fibrinógeno (según la especie)
Análisis bioquímico sérico
Análisis de orina
Cultivo bacteriológico de la orina (especialmente con vistas a iniciar el tratamiento antimicrobiano).
Pruebas del virus de la leucemia felina (FeLV) y del virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) (en gatos).
Radiografía torácica y abdominal (especialmente en pequeños animales).
Etapa 2: en esta etapa se pueden repetir algunas pruebas realizadas en la primera (en especial, la exploración física) además de incorporar otras pruebas adicionales. Estas últimas dependerán de la anomalías observadas en la primera fase de pruebas o pueden determinarse considerando las causas más conocidas de FOD. Algunos ejemplos son los siguientes:
Hemocultivo.
Artrocentesis (para evaluación citológica y cultivo microbiológico, si está indicado).
Ecografía abdominal
Aspiración de nódulos linfáticos (para evaluación citológica y cultivo microbiano, si está indicado).
Aspiración con aguja fina de otros órganos o masas (para evaluación citológica y cultivo microbiano, si está indicado).
Análisis de líquidos corporales (p. ej., líquido de cavidades corporales, muestras de leche y secreciones del aparato reproductor).
Evaluación citológica por raspado rectal.
Cultivo bacteriológico de heces.
Ecocardiografía (en presencia de un soplo cardiaco).
Radiografía de huesos largos, espinal y articular.
Radiografía de contraste (según otros hallazgos).
Evaluación serológica y pruebas diagnósticas moleculares.
Etapa 3: en la tercera etapa, las pruebas anteriores pueden repetirse e introducirse procedimientos especializados adicionales. Estos procedimientos se aplican a partir de los hallazgos de las fases anteriores. Sin embargo, también pueden considerarse cuando todas las pruebas previas han sido infructuosas, especialmente si hay signos clínicos que apuntan hacia un sistema orgánico específico. Algunos ejemplos de pruebas en esta etapa son los siguientes:
Ecocardiografía (en ausencia de soplo cardiaco).
Radiografía dental
Aspiración y análisis de médula ósea.
Broncoscopia y lavado broncoalveolar.
Análisis del LCR
TC
RM
Laparoscopia
Toracoscopia
Biopsias
Cirugía exploratoria.
Tratamiento de prueba.
Historial clínico y exploración física
Se deben revisar algunas características epidemiológicas como la vacunación, el programa antiparasitario, la exposición a vectores de microorganismos o la historia de viajes recientes. Se ha de identificar la respuesta a medicaciones previas, así como la presencia de enfermedades en otros grupos de animales o en personas del entorno. Se debe interrogar cuidadosamente a los propietarios sobre los signos clínicos específicos, ya que pueden ayudar a localizar el origen de la fiebre. La exploración clínica ha de ser detallada, e incluir exámenes fúndicos, neurológicos y rectales, y repetirse con frecuencia.
Hemograma completo y análisis bioquímico sérico
Los hallazgos en el hemograma completo y el análisis bioquímico sérico en animales con FOD son a menudo inespecíficos, pero pueden sugerir pruebas diagnósticas adicionales. Así, en un animal con cambios que sugieren una disfunción hepática estará indicado analizar las secreciones biliares. El hemograma completo debe acompañarse de frotis sanguíneo para la observación de parásitos o cambios morfológicos a nivel celular.
Cultivo bacteriológico de orina
El cultivo bacteriológico de orina está indicado para evaluar la FOD en pequeños animales, independientemente de la presencia de sedimento urinario.
Radiografía y diagnóstico avanzado por imagen
Las radiografías torácicas y abdominales constituyen herramientas muy útiles para la detección precoz del origen de la fiebre. Las radiografías normales y de contraste pueden considerarse posteriormente, según los hallazgos iniciales. Por ejemplo, la mielografía puede utilizarse para investigar el dolor. Las imágenes avanzadas, como la TC o la RM, pueden estar indicadas en función de los resultados de las pruebas diagnósticas iniciales o teniendo en cuenta el sistema orgánico de interés (p. ej., la RM es particularmente útil para evaluar el SNC). La gammagrafía nuclear y la tomografía por emisión de positrones se utilizan en pacientes humanos con FOD, pero aún no se han generalizado en medicina veterinaria.
Ecografía y ecocardiografía
La ecografía abdominal puede revelar fuentes de fiebre, como neoplasias, peritonitis, pancreatitis o abscesos. La ecografía también puede usarse para el examen de la cavidad torácica, las extremidades y las áreas retrobulbares. La ecocardiografía está indicada en las primeras etapas de la evaluación de un paciente con un soplo cardíaco. Esto puede ayudar en la detección de endocarditis, aunque el diagnóstico definitivo también precisa el conocimiento de las características del soplo cardiaco y los resultados del hemocultivo bacteriológico.
Biopsia de la médula ósea
La evaluación citológica de la médula ósea y la evaluación histológica se deben realizar en cualquier paciente con anomalías inexplicables del hemograma completo. La enfermedad de la médula ósea es una causa común de FOD en pequeños animales; por ello, si es posible, la aspiración y la biopsia de la médula ósea también han de incluirse en la segunda etapa de las pruebas diagnósticas si estan indicados por los hallazgos del hemograma completo. En el caso de los aspirados de médula ósea de gatos, se debe guardar una muestra para un posible diagnóstico del virus de la leucemia felina (FeLV).
Artrocentesis
Dado que la poliartritis asociada a fenómenos inmunológicos es una causa frecuente de FOD en perros, la artrocentesis de múltiples articulaciones forma parte de las pruebas diagnósticas en la segunda etapa, aun cuando las articulaciones sean normales a la palpación. Algunos perros con meningitis-arteritis que responden a los esteroides también pueden presentar simultáneamente una poliartritis de base inmunológica; por lo tanto, la artrocentesis debe realizarse en perros con signos de dolor espinal. La poliartritis infecciosa es más frecuente en grandes animales. En estos casos, la artrocentesis es una importante prueba diagnóstica.
Análisis del LCR
Si las pruebas no invasivas no identifican la causa de la fiebre en perros con FOD, se recomienda la toma de muestras de LCR. Se debe enviar líquido para evaluación citológica, determinación de la concentración de proteínas y cultivo microbiano.
Hemocultivo
Se recomienda el hemocultivo bacteriológico en todos los animales con fiebre inexplicable. Las técnicas utilizadas deben permitir la recogida de grandes volúmenes de sangre bajo condiciones asépticas. Si el tamaño del animal permite la recogida de más de un conjunto de muestras de sangre para realizar los cultivos, el uso de recipientes para aerobios y anaerobios del tamaño adecuado mejora la sensibilidad y la especificidad del cultivo. En el caso de ciertos microorganismos, se puede considerar el uso de medios de cultivo de enriquecimiento (p. ej., Bartonella spp).
Pruebas para enfermedades infecciosas
Las pruebas disponibles para el diagnóstico de enfermedades infecciosas incluyen test para la detección de anticuerpos o antígenos tanto en sangre, en orina como en líquidos corporales o tejidos. Las pruebas de diagnóstico molecular detectan el ácido nucleico del microorganismo. La PCR es la prueba más común en esta categoría. La elección de estas pruebas debería basarse en la reseña del paciente, los signos clínicos y las características epidemiológicas (p. ej., vacunación, control de parásitos, exposición a vectores e historial de viajes) del animal. La interpretación de los resultados requiere el conocimiento de la enfermedad, su prevalencia, el historial de vacunaciones y la sensibilidad y la especificidad de la prueba. Cuando se solicitan diagnósticos por PCR, es importante recurrir a laboratorios que posean programas de gestión de calidad que aporten consistencia al resultado de la prueba y permitan el control de la contaminación de la muestra.
Otras pruebas serológicas
El valor de los paneles inmunológicos o las pruebas de detección de anticuerpos no está claro para el caso de pequeños animales con FOD. Por sí solas, ni las pruebas de anticuerpos ni la titulación del factor reumatoide deben usarse para diagnosticar el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide, respectivamente.
Evaluación microbiológica, citopatológica e histológica
Los aspirados con aguja fina son seguros y simples de obtener en derrames, nódulos, órganos, tejidos y líquidos corporales. Los líquidos se han de someter a examen citológico y, además, deben realizarse pruebas de diagnóstico microbiológico o molecular.
Las biopsias de tejido se suelen usar en la segunda o tercera etapa diagnóstica, una vez que, a partir de las manifestaciones clínicas o las pruebas diagnósticas, se haya localizado el origen de la fiebre. Cuando se obtienen las biopsias, se deben enviar muestras suficientes para la histopatología, el cultivo apropiado (aerobio y anaerobio, fúngico, micoplasmático, micobacteriano, etc.), el diagnóstico molecular y las tinciones especiales. En caso de realizar cirugía exploratoria, las biopsias se han de obtener de diversas localizaciones.
Tratamiento de la fiebre de origen desconocido en animales
El enfriamiento externo no se recomienda para pacientes con fiebre verdadera.
El tratamiento con fluidos intravenosos y los AINE pueden ser beneficiosos.
Para el ensayo terapéutico con antimicrobianos, se recogen primero las muestras para cultivo.
En algunos casos, no se llega a un diagnóstico específico o se interrumpen las pruebas diagnósticas, lo que lleva a considerar el tratamiento sin haber establecido un diagnóstico. Las opciones incluyen agentes antifúngicos y otros antimicrobianos junto con un tratamiento antiinflamatorio o inmunosupresor (por lo general con corticoesteroides).
Un tratamiento de prueba puede solucionar los signos clínicos; sin embargo, puede confirmar un diagnóstico presuntivo, si bien lleva asociado un riesgo considerable. Antes de establecer un tratamiento, el propietario debe estar informado de los riesgos potenciales y se ha de comprometer a realizar un seguimiento cuidadoso del animal durante un periodo de tiempo adecuado. Las pruebas terapéuticas deben apoyarse en un diagnóstico provisional previo y se han de establecer los parámetros que hay que seguir y los criterios utilizados para determinar el éxito o el fracaso en el tratamiento. El el caso de que a un animal se le derive para una investigación más a fondo de la FOD, no se debería llegar a iniciar la terapia de prueba, ya que podría afectar a los resultados de las pruebas posteriores.
En la fiebre real, el incremento de la temperatura corporal está regulado; por lo tanto, los métodos de enfriamiento como los baños de agua estarán actuando en contra de los propios mecanismos corporales de termorregulación. También es probable que la propia fiebre tenga ciertos efectos beneficiosos, sobre todo en el caso de enfermedades infecciosas. No obstante, la fiebre puede provocar anorexia, letargo y deshidratación. Por lo tanto, los animales con FOD pueden beneficiarse de la administración de fluidoterapia IV o del uso de medicamentos antipiréticos. Ejemplos serían los AINE (p. ej., aspirina, el carprofeno, el ketoprofeno o el meloxicam en pequeños animales; el flunixino o la fenilbutazona en grandes animales).
Puntos clave
Llegar a un diagnóstico final de FOD presenta dificultades, pero por lo general se puede lograr con un abordaje gradual.
Las exploraciones físicas repetidas y las pruebas simples a menudo revelan pistas diagnósticas que se pueden seguir con pruebas más específicas o especializadas para lograr un diagnóstico.
En la mayoría de los casos de FOD en perros y gatos, se diagnostican finalmente enfermedades infecciosas o inflamatorias. La poliartritis es una causa importante en los perros, y las enfermedades infecciosas, especialmente la PIF, son causas notables en los gatos.
A veces es necesario un tratamiento de prueba, pero es más probable que sea útil si se basa en un diagnóstico tentativo, de modo que se pueda interpretar la respuesta al tratamiento.
Para más información
Flood J. The diagnostic approach to fever of unknown origin in dogs. Compend Contin Educ Vet. 2009;31(1):14-E3.
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