La inflamación de los tejidos orales puede ser primaria o secundaria. La inflamación de la cavidad oral puede afectar a la encía (gingivitis), tejidos no gingivales del periodonto (periodontitis), mucosa alveolar (mucositis alveolar), mucosa sublingual (mucositis sublingual), mucosa de labios y mejillas (mucositis labial y bucal), labio (queilitis), mucosa oral (estomatitis), mucosa de la superficie dorsal o ventral de la lengua (glositis), mucosa de la cavidad oral caudal (mucositis caudal), mucosa que forma las paredes laterales de la faringe (faucitis), mucosa del paladar (palatitis), amígdala palatina (amigdalitis), o mucosa de la faringe (faringitis). La naturaleza y gravedad de la lesión varían mucho según la etiología y duración de la enfermedad. La mucositis por contacto y la ulceración de la mucosa por contacto representan lesiones en los animales sensibles que son secundarias al contacto con la mucosa, con una superficie dental portadora del agente irritante, alérgeno o antígeno responsable. También se han denominado "úlceras de contacto" y "úlceras por beso". La estomatitis es la inflamación del revestimiento mucoso de cualquiera de las estructuras de la boca; en el uso clínico, el término debe reservarse para describir la inflamación oral generalizada (más allá de la gingivitis y la periodontitis) que también puede extenderse a los tejidos submucosos (p. ej., la mucositis caudal marcada que se extiende a los tejidos submucosos puede denominarse estomatitis caudal).
La enfermedad periodontal, que incluye gingivitis y periodontitis, es el problema oral más común en los pequeños animales. La gingivitis es una respuesta inflamatoria gingival a la presencia de la placa bacteriana en la superficie dental adyacente. La periodontitis es la inflamación de los tejidos no gingivales del periodonto (a saber, el ligamento periodontal y el hueso alveolar); es el resultado de la combinación de periodontopatógenos bacterianos y la respuesta inmunitaria del hospedador, que juntos destruyen los tejidos que sostienen los dientes ( ver Enfermedad periodontal en pequeños animales).
La enfermedad periapical (granuloma, absceso o quiste) suele estar causada por una enfermedad endodóntica (diseminación de la infección e inflamación desde el interior del diente a través de los agujeros apicales hacia los tejidos periapicales). Clínicamente puede desarrollarse un trayecto sinusal que se manifiesta como un área elevada circular de tejido de granulación inflamado con una fístula de drenaje central que se abre cerca de la unión mucogingival. Se puede seguir el tracto hasta la lesión periodontal o periapical primaria, y resolver la etiología ( ver Enfermedad endodóntica en pequeños animales). Un parulis es un verdadero absceso periodontal (p. ej., una lesión mucopurulenta encapsulada dentro de una bolsa periodontal).
Cortesía del Dr. Gregg A. DuPont.
Otras causas de afecciones inflamatorias orales son las inmunopatías (p. ej., enfermedades autoinmunitarias, inmunodeficiencias), los agentes químicos, las enfermedades infecciosas, los traumatismos, las enfermedades metabólicas, las anomalías del desarrollo o la anatomía conformacional que predisponen a la irritación o la inflamación, a las quemaduras, a la radioterapia o a las neoplasias. Los agentes infecciosos asociados a la inflamación oral, la glositis, la estomatitis y las ulceraciones orales incluyen el herpesvirus felino, el calicivirus felino, el virus de la leucemia felina, el virus de la inmunodeficiencia felina, el virus del moquillo canino, Bartonella henselae y ciertas serovariedades de Leptospira. La estomatitis traumática puede verse tras la exposición oral a material vegetal (espigas de plantas incrustadas) o al aislamiento de fibra de vidrio. Cuando se mastican, las plantas de la especie Dieffenbachia también puede causar inflamación oral y úlceras. El contacto con las procesionarias del pino también puede causar una glositis grave. El talio es el principal metal pesado responsable de las lesiones orales; la incidencia de esta intoxicación es baja. La uremia puede causar estomatitis y úlceras orales. La ulceración oral recidivante también están presentes en los perros Collies Grises con hematopoyesis cíclica.
Los signos pueden variar ampliamente de acuerdo con la causa y la extensión de la inflamación. Puede haber anorexia, especialmente en gatos. La halitosis y el babeo son comunes con la estomatitis caudal o la glositis, y la saliva puede estar teñida de sangre. El animal puede tocarse el hocico con las patas y resentirse de cualquier intento de examen de la cavidad oral debido al dolor. Los nódulos linfáticos regionales pueden estar agrandados.
Estomatitis felina
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
La estomatitis felina (EF) es una afección relativamente infrecuente (3 % de los problemas orales felinos), pero grave. Los gatos afectados presentan un empeoramiento progresivo de la inflamación de los tejidos de la mucosa oral (especialmente la encía, la mucosa alveolar, la mucosa labial y bucal, la mucosa sublingual y la mucosa de la cavidad oral caudal) y niveles crecientes de malestar. De forma más significativa, la mucosa de la cavidad oral caudal y el área en y lateral a los pliegues palatoglosos suelen estar gravemente ulcerados, friables, inflamados y proliferativos. La inflamación ulceroproliferativa grave que afecta bilateralmente a esta zona de la parte posterior de la boca es patognomónica de la EF. Se desconoce la causa, pero se sospecha que es el resultado de una respuesta inflamatoria inapropiada en los gatos afectados a uno o más antígenos. Un alto porcentaje de gatos afectados (100 % en algunos estudios) son portadores crónicos de calicivirus felino. La EF puede estar causada por la suma de múltiples sensibilidades en un mismo individuo, con antígenos en las superficies dentales, incluyendo las superficies de la raíz y el ligamento periodontal, que exceden el umbral.
Cortesía del Dr. Gregg A. DuPont.
El signo más inmediato es un fuerte dolor al abrir la boca. Los gatos vocalizan y saltan cuando bostezan o abren la boca para comer. Se puede presentar halitosis, ptialismo y disfagia. Los gatos suelen mostrar una conducta de "acercamiento-rechazo" cuando se acercan hambrientos a su comida, y luego sisean y escapan corriendo por anticipación de la molestia. Si la afección es grave y de larga duración puede haber pérdida evidente de peso. La enfermedad es lentamente progresiva y puede no ser evidente hasta que las lesiones son muy graves. A veces existe una linfadenopatía mandibular. El dolor a menudo impide la exploración adecuada de la cavidad oral sin sedación ni anestesia.
Diagnóstico:
El diagnóstico se establece mediante la identificación visual de la inflamación bilateral de la mucosa de la cavidad oral caudal y los tejidos en o lateral a los pliegues palatoglosos durante la exploración oral. En los casos avanzados el gato rehusará abrir la boca. Las pruebas adicionales incluyen el aislamiento del virus (p. ej., calicivirus y herpesvirus), pruebas retrovíricas y la evaluación de la enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia renal). Están recomendadas las pruebas para detectar la infección por Bartonella, aunque su asociación no se ha demostrado. En los casos atípicos (afectación unilateral, lesión focal por lo general proliferativa), se requiere una biopsia y una evaluación histopatológica para excluir una neoplasia oral u otros trastornos orales específicos. La mayoría de las muestras de biopsia recogidas a partir de lesiones inflamatorias crónicas o ulceradas revelan una predominancia de linfocitos y células plasmáticas, indicando una naturaleza inflamatoria crónica de la lesión sin elucidar la etiología primaria.
Tratamiento:
La extracción parcial (extracción de todos los premolares y molares) o total de la boca (extracción de todos los dientes) y el desbridamiento de los tejidos blandos y duros asociados es el único tratamiento que proporciona una mejora duradera y ayuda al control general a largo plazo. Las extracciones parciales o de boca completa proporcionan una mejoría significativa en el 60-80 % de los gatos afectados cuando se realizan al principio del curso de la enfermedad y cuando no quedan puntas de raíces o fragmentos. Los gatos con patología crónica y tratados médicamente durante muchos meses tienen peor pronóstico tras la cirugía. Es necesario realizar radiografías dentales de las áreas en las que faltan dientes para comprobar si hay raíces retenidas. Cualquier fragmento de raíz retenido debe eliminarse, ya que evitará la mejoría. En el posoperatorio, el tratamiento médico se centra en controlar la inflamación, la infección y el dolor. La administración oral de corticoesteroides como la prednisolona es menos eficaz que la inyección SC o IM de metilprednisolona. Una alternativa es la administración transdérmica de prednisolona. En los casos refractarios se puede considerar el uso de interferón omega, inyectado intralesionalmente antes del inicio de la administración oral. Los antibióticos más usados incluyen amoxicilina-ácido clavulánico o clindamicina, pero la respuesta al tratamiento puede ser deficiente o transitoria. Rara vez está indicado efectuar un cultivo y antibiograma de las lesiones, incluso en infecciones crónicas o recidivantes. Se requiere apoyo nutricional en los casos crónicos con pérdida de peso grave y deshidratación. También se debe considerar el control del dolor con buprenorfina sublingual o un parche transdérmico de fentanilo, junto con cambios en la dieta (alimentos no alergénicos, suaves al paladar) y la administración de antisépticos tópicos (p. ej., clorhexidina diluida o ascorbato de zinc). La colocación de una sonda de alimentación debe considerarse en gatos debilitados que no responden al tratamiento.
Se han descrito muchos otros tratamientos para la EF, como una buena higiene oral en casa, terapia periodontal, limpiezas dentales frecuentes, terapia con ciclosporina, terapia con láser y lactoferrina bovina. Quizás, con la excepción de la ciclosporina, ninguno de ellos proporciona una resolución a largo plazo. La administración de corticoesteroides por sí sola suele dar lugar a una mejora clínica significativa e inmediata por la modulación de la respuesta inflamatoria excesiva, pero no se recomienda salvo como último recurso. Sin cirugía (es decir, extracciones parciales o completas de la boca), con frecuencia se requiere el uso repetido de corticoesteroides. Este tratamiento se vuelve progresivamente menos eficaz y, finalmente, ineficaz. Además, los gatos que han recibido repetidos tratamientos con corticoesteroides tienen un peor pronóstico una vez extraídos los dientes. Las extracciones parciales o totales de la boca suelen dar lugar a una mejora significativa o a la resolución completa de la inflamación si se realizan en las primeras fases de la enfermedad y antes de los múltiples tratamientos con corticoesteroides.
Estomatitis canina
Las características de la estomatitis canina que a menudo se manifiestan como mucositis de contacto y ulceración de la mucosa de contacto (también denominada síndrome paradental ulceroso o CUPS) incluyen gingivitis grave, múltiples focos de recesión gingival y dehiscencia, y grandes áreas de mucosa labial y bucal ulcerada adyacentes a las superficies de los dientes grandes. El problema suele afectar a los Galgos y también se ha visto en Bichones Malteses, Schnauzer miniatura, Labrador Retrievers y otras razas.
Diagnóstico:
Cortesía del Dr. Gregg A. DuPont.
El diagnóstico de la estomatitis canina se realiza mediante la observación clínica de las lesiones orales típicas tras excluir otras etiologías como la estomatitis urémica, la estomatitis cáustica o agentes infecciosos específicos. La lesión característica es la úlcera de contacto que se desarrolla donde la mucosa del labio o de la mejilla entra en contacto con la superficie del diente, más comúnmente en la superficie interna del labio superior adyacente a los dientes caninos y muelas carniceras superiores. Estas lesiones también se han denominado "úlceras del beso" o "lesiones del beso" en inglés, porque se encuentran donde los labios "besan" los dientes. Se debe realizar un perfil inmunitario y considerar una biopsia para histopatología.
Tratamiento:
La patología subyacente de la estomatitis canina es una inmunopatía que da lugar a una respuesta inflamatoria local excesiva a los antígenos de la placa dental. Eliminar, o al menos minimizar, la placa mediante una limpieza dental profesional y una meticulosa higiene bucal en casa (cepillado de dientes dos veces al día) puede resolver el problema. Sin embargo, incluso la placa residual leve en las superficies de los dientes perpetuará la inflamación y las ulceraciones. También deben usarse medidas antimicrobianas suplementarias con enjuagues tópicos de gluconato de clorhexidina o geles y puede ser necesario tratamiento antibiótico oral con metronidazol. En los casos graves, los preparados antiinflamatorios tópicos para modular la respuesta inflamatoria pueden proporcionar comodidad. El malestar causado por las úlceras complica los esfuerzos para cepillar los dientes y administrar medicaciones orales. En los casos en los que las molestias son graves y los propietarios no pueden o no quieren cepillar los dientes, puede ser necesario extraer todos los dientes asociados a las úlceras para eliminar las superficies de contacto en las que se acumula la placa. Aunque esto puede ayudar a controlar las lesiones, no es curativo, porque la placa se forma en las superficies mucosas de la boca, incluida la lengua. En muchos casos con extracciones completas, los animales continúan desarrollando lesiones debidas a una respuesta hiperinmune a la placa.
Dermatitis del pliegue labial y queilitis
La dermatitis del pliegue labial es una dermatitis crónica y húmeda que se observa con mayor frecuencia en las razas que tienen labios colgantes y pliegues labiales laterales inferiores (p. ej., Spaniels, Bulldogs Ingleses, San Bernardos) que tienen un contacto prolongado con la saliva. Las lesiones pueden agravarse cuando una mala higiene bucal provoca un aumento de los niveles bacterianos salivales. El pliegue del labio inferior puede volverse maloliente, inflamado, incómodo y tumefacto.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Las heridas labiales, resultantes de luchas o de morder objetos cortantes, son frecuentes y varían ampliamente en gravedad. Las espinas, las espigas, los pinchos de las plantas y los anzuelos pueden clavarse en los labios y causar irritación intensa o heridas graves. Los irritantes, como el plástico o el material vegetal, pueden producir una inflamación de los labios. Las infecciones labiales pueden ser secundarias a heridas o cuerpos extraños o pueden estar asociadas a la inflamación de zonas adyacentes. La extensión directa de una enfermedad periodontal o estomatitis graves puede producir queilitis. Lamerse zonas de dermatitis bacteriana o heridas infectadas puede extender la infección a los labios y a los pliegues labiales. Las infecciones parasitarias, las enfermedades cutáneas autoinmunitarias y las neoplasias también pueden causar inflamación labial.
Hallazgos clínicos y diagnóstico:
La inflamación de los labios y sus pliegues puede ser aguda o crónica. Los animales con queilitis pueden darse manotazos, rascarse o frotarse la boca o el labio, tener un aliento fétido y, ocasionalmente, salivar en exceso o estar anoréxicos. Cuando existe infección crónica de los bordes o pliegues labiales, el pelo de estas áreas presenta una coloración distinta, está húmedo y pegado entre sí por un exudado fétido, espeso, amarillento o parduzco que cubre una piel hiperémica y algunas veces ulcerada.
La queilitis causada por extensión de una infección desde la boca u otras zonas del cuerpo se suele detectar fácilmente por la presencia de la lesión primaria.
Tratamiento:
El tratamiento médico de la dermatitis del pliegue del labio consiste en rasurar el pelo, limpiar los pliegues 1-2 veces/día con peróxido de benzoílo o un producto de limpieza cutánea suave y mantener la zona seca. Una crema tópica para el sarpullido asociado con el uso del pañal, aplicada diariamente, puede ser útil. La corrección quirúrgica (queiloplastia) de los pliegues labiales profundos es un remedio más duradero.
La queilitis no relacionada con los pliegues labiales suele desaparecer con un mínimo de limpieza, la administración de los antibióticos apropiados si hay infección bacteriana y el tratamiento específico de las etiologías primarias (p. ej., enfermedad cutánea autoinmunitaria). Las heridas de los labios deben limpiarse y suturarse si es necesario. Se debe tratar la enfermedad periodontal o la estomatitis para evitar las recidivas.
La queilitis infecciosa originada a partir de una lesión en otro lugar del cuerpo suele mejorar con el tratamiento de la lesión primaria, aunque también es necesario el tratamiento local. En caso de infección grave, se debe rasurar completamente el pelo de la zona lesionada y después limpiarla y secarla suavemente. Los antibióticos están indicados si la infección es grave o sistémica.
Estomatitis micótica
La estomatitis micótica, causada por el sobrecrecimiento de Candida albicans, no suele causar estomatitis en perros y gatos. Se caracteriza por estomatitis, halitosis, ptialismo, anorexia, ulceración oral y hemorragia de los tejidos orales. Se cree que está relacionada con otras enfermedades orales, con antibioterapia de larga duración o con inmunosupresión. El diagnóstico se confirma por cultivo del organismo a partir de la lesión o por la evidencia histológica de la invasión del tejido.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Se debe tratar cualquier enfermedad primaria existente, local o sistémica, que afecte a la cavidad oral. Debe administrarse ketoconazol o un benzimidazol relacionado hasta que las lesiones se resuelvan, después de lo cual el tratamiento antibiótico ha de suspenderse. Debe mantenerse una buena nutrición. El pronóstico es reservado si las enfermedades predisponentes no pueden tratarse o controlarse de modo adecuado.
Gingivitis ulcerativa necrótica aguda
La gingivitis ulcerativa necrotizante aguda (GUNA) es una enfermedad poco frecuente de los perros caracterizada por una gingivitis grave, ulceración y necrosis de la mucosa oral. Fusobacterium spp y las espiroquetas (Borrelia vincenti), habitantes normales de la boca, se han sugerido como causa de esta enfermedad después de que algún factor predisponente aumente su número o disminuya la resistencia local de la mucosa oral. Se desconoce el papel que juegan los microorganismos en la producción de la enfermedad, si es que lo hay. En las personas, Bacteroides melaninogenicus intermedius puede desempeñar un papel más importante. Otros factores potenciales son el estrés, la administración excesiva de glucocorticoides en perros sensibles y la desnutrición.
La enfermedad aparece inicialmente como un enrojecimiento y tumefacción de los márgenes gingivales y de las papilas interdentales, que son dolorosos, sangran fácilmente y pueden progresar a regresión gingival. La extensión a otras zonas de la mucosa oral es común, dando lugar a membranas mucosas ulceradas y necróticas y a hueso expuesto en los casos graves, lo que produce osteomielitis y osteonecrosis. La halitosis es marcada y el animal puede estar anoréxico por el dolor. Puede haber ptialismo y la saliva estar teñida en sangre. En el diagnóstico diferencial se incluyen la enfermedad periodontal grave, la enfermedad cutánea autoinmunitaria, la uremia, las neoplasias y otras enfermedades sistémicas asociadas con lesiones orales.
El diagnóstico se establece por exclusión de otras etiologías.
Está indicado el tratamiento de la enfermedad periodontal, las extracciones parciales o totales de la boca, el desbridamiento de las lesiones, la higiene oral, los antibióticos (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina, clindamicina, metronidazol, tetraciclinas) y los antisépticos orales (solución o gel de clorhexidina diluido).
Glositis
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
La glositis, una inflamación aguda o crónica de la lengua, puede deberse a agentes infecciosos (calicivirus, herpesvirus, virus de la rinotraqueítis, leptospirosis), físicos (irritación por exceso de sarro y enfermedad periodontal, cuerpos extraños que penetran o se alojan bajo la lengua, heridas traumáticas) o químicos; a enfermedades metabólicas (uremia, hipoparatiroidismo, diabetes); o a otras causas como quemaduras eléctricas o térmicas y picaduras de insectos. La glositis por cuerpos extraños es un problema especialmente en los perros de pelo largo que tratan de arrancar las espigas o pinchos de las plantas que se les han enredado en el pelo.
Cortesía del Dr. Ben Colmery III.
Son signos frecuentes la salivación excesiva y el rehusar la comida, pero la etiología puede pasar inadvertida si no se examina la boca con detenimiento. La periodontitis puede provocar el enrojecimiento, la hinchazón y, en ocasiones, la ulceración de los bordes laterales y la punta de la lengua. Un hilo, cuerda u otro cuerpo extraño lineal puede haber quedado atrapado bajo la lengua. Puede que no haya inflamación de la superficie dorsal de la lengua, pero la superficie ventral duele, muestra irritación aguda o crónica y frecuentemente presenta laceraciones producidas por el cuerpo extraño. Las púas de puercoespín, partes de plantas y otros materiales extraños pueden alojarse tan profundamente que no puedan llegar a palparse. Los aguijones de los insectos causan una tumefacción aguda de la lengua.
En los casos crónicos de glositis ulcerativa puede haber una exudación espesa, marrón y fétida (a veces con hemorragia). El animal suele resistirse a que le exploren la cavidad oral.
Cortesía del Dr. Gregg A. DuPont.
La lengua fisurada o plicada (lingua dissecta) describe una variación textural del dorso de la lengua con profundos surcos longitudinales centrales o laterales. La fisura se profundiza con la edad y, por lo tanto, se cree que se adquiere por algún factor extrínseco. No obstante también puede representar una anomalía del desarrollo. El surco a menudo se llena profundamente con pelos que actúan como un irritante local que causa inflamación y malestar.
Deben eliminarse los cuerpos extraños o los pelos, y los dientes rotos o enfermos deben eliminarse o tratarse. La glositis infecciosa bacteriana se debe tratar con un antibiótico sistémico adecuado. El desbridamiento y los lavados bucales con clorhexidina diluida son beneficiosos en algunos casos. A veces es necesario el legrado lingual si hay material extraño incrustado en la lengua. Se administra una dieta blanda y fluidos parenterales según sea necesario. Si el animal está debilitado y no puede comer bien durante un periodo prolongado, debe considerarse la posibilidad de colocar una sonda de alimentación para permitir el apoyo nutricional. La glositis aguda, causada por aguijones de insectos, puede necesitar tratamiento de urgencia.
Si la glositis es secundaria a otra afección, se debe tratar la enfermedad primaria. Los tejidos de la lengua cicatrizan rápidamente después de eliminar la irritación y la infección.
