La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina común en perros y gatos que se da en aproximadamente 1 de cada 300 pacientes. Los signos clínicos reflejan hiperglucemia con la consiguiente glucosuria. El diagnóstico se realiza registrando la hiperglucemia y la glucosuria persistentes. La determinación de la fructosamina en gatos puede ser útil para distinguir la hiperglucemia inducida por el estrés de la diabetes. En los perros, el tratamiento implica el uso de insulina dos veces al día junto con un cambio en la dieta (alta en carbohidratos complejos y fibra, baja en grasa) para ayudar a controlar la obesidad y la resistencia a la insulina. En los gatos, el tratamiento inicial consiste en cambiar a una dieta baja en carbohidratos junto con dos inyecciones diarias de insulina basal. Las tasas de remisión en los gatos pueden alcanzar el 90 %, mientras que en los perros la enfermedad, en ausencia de una enfermedad predisponente, por lo general dura toda la vida.
La diabetes mellitus es un trastorno crónico del metabolismo de los carbohidratos debido a una deficiencia de insulina relativa o absoluta. La mayoría de los casos de diabetes espontánea se produce en perros de mediana edad y gatos de mediana edad a geriátricos. En los perros afecta el doble a las hembras que a los machos y la incidencia parece aumentar en ciertas razas pequeñas, como los Caniches miniatura, los Teckels, los Schnauzers, los Cairn Terriers y los Beagles, pero puede afectar a cualquier raza. Los gatos machos obesos parecen estar afectados con mayor frecuencia que las gatas, y las razas como el Burmés, el Azul Ruso, el Bosque de Noruega, el Abisinio y el Tonquinés parecen estar predispuestas.
Etiología y patogenia de la diabetes mellitus
Los mecanismos patogénicos responsables de la disminución de producción y secreción de insulina son múltiples, pero por lo general están relacionados con la destrucción de las células de los islotes, secundaria a una destrucción inmunitaria, una pancreatitis grave (perros) o a una amiloidosis (gatos). La pancreatitis crónica recidivante con una pérdida progresiva de células exocrinas y endocrinas y su sustitución por tejido conectivo fibroso da lugar a la diabetes mellitus. El páncreas se vuelve firme y multinodular y, con frecuencia, presenta zonas difusas de hemorragia y necrosis. Posteriormente en el curso de la enfermedad, todo lo que queda del páncreas puede ser una banda de tejido delgada y fibrosa cerca del duodeno y del estómago. En otros casos, se produce una disminución del número de células beta y las células se vuelven vacuoladas; en casos crónicos, los islotes son difíciles de identificar.
La resistencia a la insulina y la diabetes mellitus secundaria también se observan en perros con hiperadrenocorticismo espontáneo y tras la administración crónica de glucocorticoides o progestinas. El embarazo y el diestro también puede predisponer a la diabetes mellitus. En los perros, pero no en los gatos, la progesterona provoca la liberación de la GH desde el tejido mamario, lo que provoca hiperglucemia y resistencia a la insulina. Asimismo, la obesidad predispone a la resistencia a la insulina en el perro y en el gato.
Por lo general, los gatos con diabetes mellitus presentan lesiones degenerativas específicas situadas selectivamente en los islotes de Langerhans, mientras que el resto del páncreas parece normal. La deposición selectiva de amiloide en los islotes, con cambios degenerativos en las células beta, es la lesión pancreática más común en muchos gatos con diabetes. El amiloide parece provenir de los polipéptidos asociado a los islotes (PPAI), que se secreta conjuntamente con la insulina de las células beta. Los gatos son incapaces de procesar los PPAI con normalidad, lo cual conduce a su acumulación excesiva y a su conversión en amiloide. A medida que los gatos envejecen, un mayor porcentaje de sus islotes contienen amiloide. Los gatos con diabetes tienen un mayor porcentaje de sus islotes afectados con grandes cantidades de amiloide, en comparación con gatos de la misma edad sin diabetes. El amiloide o los PPAI (o ambos) producen la rotura física de las células beta y la resistencia a la insulina, lo que da lugar a la diabetes.
La infección con ciertos virus en personas puede ocasionar un daño selectivo de los islotes o pancreatitis, y se ha sugerido que puede ser responsable de ciertos casos de diabetes mellitus de rápido desarrollo. Esto todavía debe documentarse en perros o gatos. La degeneración selectiva y la necrosis de las células beta se acompañan de una infiltración de los islotes por linfocitos y macrófagos. El estrés, la obesidad y la administración de corticoesteroides o progestágenos pueden incrementar la gravedad de los signos clínicos.
La expresión completa de los trastornos metabólicos complejos de la diabetes mellitus parece ser el resultado de una anomalía bihormonal. Aunque se ha reconocido desde hace tiempo que una deficiencia relativa o absoluta de acción insulínica como respuesta a un aumento en la concentración de glucosa extracelular es la principal anomalía hormonal, más recientemente se ha apreciado la importancia de un incremento absoluto o relativo en la secreción de glucagón. La hiperglucagonemia en la diabetes puede ser el resultado de un incremento en la secreción de glucagón pancreático, enteroglucagón o ambos. El incremento del glucagón parece contribuir al desarrollo de la hiperglucemia grave mediante la movilización de los almacenes hepáticos de glucosa y al desarrollo de cetoacidosis mediante el aumento de la oxidación de los ácidos grasos en el hígado.
Hallazgos clínicos de la diabetes mellitus
El comienzo de la diabetes es con frecuencia insidioso y su curso clínico es crónico. Los trastornos en el metabolismo del agua se desarrollan principalmente debido a una diuresis osmótica. El umbral renal para la glucosa es ~180 mg/dL en los perros y ~280 mg/dL en los gatos.
Los signos clínicos comunes incluyen:
Poliuria.
Polidipsia.
Polifagia.
Pérdida de peso.
Cataratas (perro).
Debilidad.
Algunos perros y hasta el 50 % de los gatos presentan disminución del apetito. Otros signos clínicos incluyen hepatomegalia, letargo, formación de cataratas (perros) y neuropatía diabética (principalmente gatos). Los signos por lo general son lentamente progresivos durante semanas o meses.
Los animales diabéticos presentan una resistencia disminuida a las infecciones bacterianas o micóticas y con frecuencia desarrollan infecciones crónicas o recurrentes como cistitis, prostatitis, bronconeumonía y dermatitis. Este incremento de la propensión a las infecciones puede estar parcialmente relacionado con el deterioro de la actividad quimiotáctica, fagocítica y antimicrobiana relacionada con la disminución de la función de los neutrófilos. Las pruebas radiográficas de cistitis enfisematosa (infrecuente) debido a infecciones con microorganismos fermentadores de glucosa, como Proteus sp, Aerobacter aerogenes y Escherichia coli, que causan formación de gas en la pared y el lumen de la vejiga urinaria, sugieren diabetes mellitus. El enfisema también puede desarrollarse en la pared de la vesícula biliar del perro diabético.
La hepatomegalia debida a la acumulación de lípidos es frecuente en perros y gatos diabéticos. El hígado graso es el resultado de un incremento en la movilización de grasa desde el tejido adiposo. La acumulación de múltiples gotas de lípido neutro produce un agrandamiento notable de las células hepáticas individuales. En los gatos, la lipidosis hepática puede producirse conjuntamente con la diabetes mellitus.
Las cataratas se desarrollan frecuentemente en perros (no en gatos) con una diabetes mellitus mal controlada. Las opacidades lenticulares se encuentran inicialmente a lo largo de las líneas de sutura de las fibras del cristalino y presentan una forma estrellada ("asteroide"). La formación de cataratas en los perros está relacionada con la vía única del sorbitol por la cual se metaboliza la glucosa en el cristalino, lo que conduce a un edema del cristalino y a un trastorno de la transmisión normal de la luz. Aunque la misma vía del sorbitol parece estar presente en los gatos, el desarrollo de cataratas es raro. Otras lesiones extrapancreáticas relacionadas con la diabetes mellitus en personas, como la nefropatía, la retinopatía y la angiopatía micro- y macrovascular, son extrañas en los perros y los gatos.
La cetoacidosis diabética es una forma de diabetes mellitus descompensada en la que las células usan ácidos grasos libres como fuente de energía, porque no pueden acceder a la glucosa debido a una deficiencia absoluta o relativa de insulina. En presencia de niveles elevados de glucagón y otras hormonas contrarreguladoras, los ácidos grasos libres se descomponen en cetoácidos. A medida que los cetoácidos y la glucosa se acumulan en la sangre, se producen trastornos metabólicos, que pueden ser profundos y potencialmente mortales. Estos incluyen deshidratación, hipovolemia, aumento de la brecha aniónica, acidosis metabólica, trastornos electrolíticos, azoemia, elevación de las enzimas hepáticas, hiperlactatemia y signos clínicos de vómitos y anorexia. El tratamiento implica la rehidratación y el uso de insulinas de acción corta y prolongada para reducir la producción de cetonas y establecer la euglucemia.
El estado hiperglucémico hiperosmolar es otro síndrome de diabetes mellitus descompensada. Se caracteriza por una hiperglucemia profunda (glucosa sérica >600 mg/dL) e hiperosmolalidad (>320 mOsm/kg), con un pH normal y sin cetonemia o cetonuria. Es menos frecuente que la cetoacidosis diabética. En la forma clásica, los animales no son cetósicos ni acidóticos; sin embargo, las formas mixtas se producen con hiperosmolalidad grave agravada por cetoacidosis.
Diagnóstico de la diabetes mellitus
Hiperglucemia persistente.
Glucosuria.
Fructosamina sérica elevada.
El diagnóstico de la diabetes mellitus se basa en una hiperglucemia y una glucosuria persistentes en ayunas. El valor normal de la glucosa sanguínea de los perros y gatos en ayunas es de 75-120 mg/dL. En los gatos, la hiperglucemia inducida por el estrés es un problema frecuente y se pueden necesitar varias muestras de orina y sangre para confirmar el diagnóstico. La determinación de la fructosamina en el suero puede ayudar a la diferenciación entre la hiperglucemia inducida por estrés y la diabetes mellitus. En los casos de hiperglucemia inducida por estrés, las concentraciones de fructosamina son normales. En todos los casos, debe realizarse una búsqueda de los fármacos o las enfermedades que predisponen a la diabetes.
Tratamiento de la diabetes mellitus
El éxito del tratamiento depende de:
Una excelente comunicación con el propietario: hasta el 25 % de los pacientes diabéticos son eutanasiados el primer día del diagnóstico por razones que a menudo pueden mitigarse con educación sobre la diabetes y los objetivos del tratamiento.
El uso de insulinas basales en gatos para mejorar las tasas de remisión.
Un tratamiento dietético apropiado.
Un seguimiento frecuente, que a menudo se realiza mejor en casa.
El éxito a largo plazo depende de la comprensión y la cooperación del propietario. El tratamiento comprende una combinación entre la reducción de peso, la dieta, la insulina y posiblemente hipoglucémicos orales. A las hembras enteras se las debe esterilizar. En los gatos, las evidencias recientes han apoyado el uso de dietas con un alto contenido en proteínas y bajas en carbohidratos. En los perros, son preferibles las dietas ricas en fibra y carbohidratos complejos.
La dieta y la reducción de peso por sí solas no controlan la enfermedad. El tratamiento inicial con insulina es necesario. La mayoría de los perros requieren dos dosis de insulina diarias. Por lo general, la NPH o la insulina lenta es la de primera elección en una dosis de 0,5 U/kg dos veces al día. Si se administran dos inyecciones al día, es necesario dar dos comidas de igual contenido calórico en el momento de la administración de la insulina. Debe evitarse una dieta alta en azúcares simples (comidas semihúmedas).
Después de la estabilización inicial en casa durante 5-7 días, para controlar el tratamiento se utilizan los signos clínicos y las determinaciones seriadas de glucosa en sangre. La prueba de glucosa en sangre se realiza mejor en casa para evitar cambios en la rutina de la mascota y minimizar el estrés de las pruebas en el hospital. Los estudios tanto en perros como en gatos han demostrado que la monitorización en casa mejora el control glucémico y aumenta la probabilidad de obtener la remisión en gatos diabéticos.
En los perros con mal control glucémico a los que se les administra insulina NPH o lenta, se debe considerar el uso de la insulina detemir basal. Debido a su potencia, la dosis inicial de detemir es de 0,1 U/kg, dos veces al día, con revaluación de los signos clínicos y control glucémico en 1 semana.
En los gatos, se inician dietas ricas en proteína junto con el tratamiento con insulina, y se revalúa al animal a los 5-7 días. En los gatos recién diagnosticados, la insulina glargina es la insulina de elección. La glargina es una insulina basal de acción prolongada. Utilizada junto con dietas ricas en proteínas y bajas en carbohidratos, se asocia con la remisión de la diabetes y la interrupción del tratamiento con insulina en el 80-90 % de los casos dentro de los primeros 3-4 meses de tratamiento. Las insulinas NPH, lenta o PZI también pueden usarse en gatos, con dosis iniciales que varían de 1 a 3 unidades, dos veces al día. Sin embargo, estas insulinas no se asocian con tasas elevadas de remisión diabética.
El uso oral de agentes hipoglucémicos (glipizida) se ha evaluado en gatos diabéticos. La glipizida es una sulfonilurea que estimula la liberación de insulina desde las células beta funcionales. La glipizida no se debe emplear en los gatos delgados o cetonúricos si existe la posibilidad de que presenten una deficiencia absoluta de insulina que requiera la administración de insulina exógena. La glipizida se administra en una dosis inicial de 2,5 mg, dos veces al día, PO, conjuntamente con una dieta adecuada. La respuesta clínica se observa en 3-4 semanas. En un 50 % de los gatos tratados se observan mejoras a corto plazo, con tasas de éxito a largo plazo (>1 año) de ~15 %. De forma alternativa, la glimepirida y la gliburida (otras sulfonilureas) pueden administrarse en gatos a razón de 2 mg/día o 0,625 mg/día, respectivamente. La acarbosa, un inhibidor oral de la alfa-glucosidasa, también se ha utilizado en gatos en dosis de 12,5-25 mg, 2 o 3 veces al día, conjuntamente con la dieta y/o la insulina para controlar la hiperglucemia.
La cetoacidosis es una complicación grave de la diabetes mellitus y debe considerarse una urgencia médica. La terapia incluye la corrección de la deshidratación mediante la administración IV de fluidos, como NaCl al 0,9 % o solución de lactato de Ringer; la reducción de la hiperglucemia y de la cetosis mediante la administración de insulina zinc cristalina (regular); el mantenimiento de los valores séricos de electrolitos, especialmente el potasio, mediante la administración suplementaria de soluciones apropiadas de electrolitos; y la identificación y el tratamiento de las enfermedades primarias que puedan causar complicaciones, como la pancreatitis grave o las infecciones.
Se han empleado numerosos regímenes para tratar la diabetes mellitus cetoacidótica. En el régimen intermitente de insulina, se administra insulina regular en una dosis inicial de 0,2 U/kg por vía IM, seguida de la administración cada hora de 0,1 U/kg. Una vez que la glucosa sérica es <250 mg/dL, la insulina se administra por vía SC en una dosis de 0,25-0,5 U/kg, cada 4-6 h, controlando cuidadosamente la glucosa sérica a intervalos de 1-2 h. Durante el tratamiento agresivo con insulina, los valores sanguíneos de glucosa pueden disminuir rápidamente, por lo que puede requerirse la adición de dextrosa al 2,5-5 % a la fluidoterapia IV. Estudios recientes abogan por el uso de glargina en lugar de insulina regular en el tratamiento de la diabetes mellitus cetoacidótica, con resultados alentadores.
Cuando se ha instaurado el tratamiento con insulina, se debe controlar frecuentemente la glucosa sanguínea hasta poder determinar una dosis de mantenimiento adecuada. Una vez que se administra un tratamiento de mantenimiento al animal y su estado es estable, el tratamiento debe evaluarse de nuevo cada 4-6 meses.
Puntos clave
La diabetes es un trastorno endocrino frecuente en la práctica clínica.
La educación del propietario es extremadamente importante.
Las insulinas basales son el tratamiento preferido en los gatos, y la lenta es la insulina de elección en los perros.
La monitorización en casa mejora los resultados y es bien aceptada por los propietarios de las mascotas.
