Corticoesteroides para trastornos oculares en animales
Los glucocorticoides se usan frecuentemente para tratar la inflamación extraocular e intraocular. Su mecanismo de acción es causar un aumento de la lipocortina que a su vez inhibe la fosfolipasa A2 de la membrana celular. Esto inhibe la liberación de ácido araquidónico, que es necesario para formar precursores de mediadores inflamatorios a través de la ruta de los eicosanoides por enzimas como la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2) y la lipooxigenasa. El resultado es una disminución de la formación de prostaglandinas, leucotrienos, tromboxano y factores activadores de plaquetas. Muchas enfermedades infecciosas y no infecciosas causan inflamación intraocular. A menos que esta inflamación se controle pronto, puede provocar un daño irreversible y ceguera. Los glucocorticoides se usan clínicamente para controlar esta inflamación existente o impedir el control de la inflamación intraocular futura, como antes de la catarata u otra cirugía intraocular.
En todas las especies, el control de la inflamación intraocular no infecciosa implica dosis iniciales elevadas de corticoesteroides sistémicos (prednisona, 1-2 mg/kg) combinados con corticoesteroides tópicos (0,5 % o 1 % de prednisona acetato o 0,1 % de alcohol de dexametasona, tres-cuatro veces al día). Algunos casos de enfermedad infecciosa (p. ej., infecciones por rickettsias) se pueden tratar con dosis bajas de corticoesteroides sistémicos; esto no debe comenzar hasta 24-48 horas después del inicio del tratamiento antimicrobiano. Se pueden iniciar los esteroides tópicos al mismo tiempo que la terapia antimicrobiana sistémica.
Los beneficios del uso de glucocorticoides son la disminución de la fibrina, la formación de fagocitos, la actividad de los fibrocitos y la formación de tejido de granulación, lo que limita la cicatrización y la formación de sinequias posteriores. Al controlar la inflamación intraocular, los glucocorticoides pueden evitar las consecuencias irreversibles asociadas a estos cambios. Sin embargo, los glucocorticoides también inhiben la regeneración epitelial y pueden aumentar la acción de la colagenasa, lo que da lugar a la fusión de la úlcera corneal. Si la inflamación ha causado degeneración endotelial, puede haber edema corneal persistente. Con el uso prolongado de glucocorticoides tópicos, los animales pueden desarrollar enfermedad de Cushing debido a la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.
Corticoesteroides tópicos
Las formulaciones tópicas se usan principalmente para tratar la inflamación conjuntival, corneal y uveal anterior. No son tan eficaces en el tratamiento de los párpados. Su solubilidad acuosa y lipídica determina el grado de penetración en la córnea hacia la cámara anterior.
Los diferentes corticoesteroides varían en sus niveles de potencia. En orden decreciente de potencia tópica se encuentran el acetato de prednisolona al 1 % y la dexametasona al 0,1 %. Prednisolona al 0,5 % y hidrocortisona al 2,5 %. El acetato de prednisolona es la forma activada, y esta y la dexametasona son las más utilizadas. La dexametasona está disponible en forma de alcohol al 0,1 % y fosfato sódico. La formulación alcohólica tiene una mejor penetración corneal. Los corticoesteroides tópicos se usan por sus efectos antiinflamatorios. No existe ninguna contraindicación para usarlos con AINE tópicos u orales.
Antes de su uso, la córnea debe teñirse con fluoresceína para detectar úlceras. Los corticoesteroides están contraindicados tanto por vía tópica como sistémica cuando existe una úlcera corneal. Su acción en el ojo consiste principalmente en bloquear la síntesis del ácido araquidónico y la producción de prostaglandinas y leucotrienos. Los esteroides tópicos más eficaces en animales son el acetato de prednisolona al 1 % o la dexametasona al 0,1 %. Los esteroides se usan inicialmente cada 6 horas. Se suelen combinar con antimicrobianos tópicos y también con otros fármacos inmunosupresores como la ciclosporina (ciclosporina al 1-2 % y dexametasona al 0,1 %) y el tacrolimús (tacrolimús al 0,02-0,03 % y dexametasona al 0,1 %). Muchas enfermedades (p. ej., uveítis anterior, queratitis inmunomediada, epiescleritis) requieren un uso tópico a largo plazo porque la afección solo puede controlarse, no curarse. Los esteroides se absorben a través de la conjuntiva y, durante un periodo de 2-3 semanas, causan una notable supresión hipofisaria-adrenal.
Es completamente posible inducir el síndrome de Cushing en perros pequeños por el uso tópico de esteroides. De forma similar al tratamiento con esteroides sistémicos, los esteroides tópicos deben reducirse lentamente, no solo para la supresión, sino también para vigilar si la inflamación está bajo control. En los gatos, los esteroides tópicos pueden reactivar el herpesvirus felino, lo que da lugar a úlceras corneales y, en algunos casos, a un secuestro corneal.
Subconjuntival
Los esteroides pueden administrarse vía inyección subconjuntival, sub-Tenon o retrobulbar. Las formulaciones de liberación lenta tienden a usarse cuando se requiere una mayor duración del efecto. Las inyecciones subconjuntivales pueden complementar el tratamiento tópico, aunque para el tratamiento del segmento anterior, la aplicación tópica frecuente de un esteroide que haya tenido una buena penetración corneal produce los mismos niveles en el humor acuoso. La otra ventaja es la minimización de las interacciones con animales que no pueden tratarse fácilmente por vía tópica. Esta vía también puede disminuir los efectos adversos observados con la administración sistémica. Sin embargo, la inyección no se puede revertir, por lo que cualquier efecto adverso, como la ulceración corneal y la cicatrización más lenta de la herida, debe tratarse hasta que la concentración de esteroides sea inferior a la que causa el efecto.
Si no hay respuesta o el propietario no puede medicar con frecuencia, se puede administrar una inyección subconjuntival de corticoesteroides (acetato de betametasona, fosfato sódico de betametasona o dexametasona). Estos fármacos no crean placas subconjuntivales observadas con esteroides de depósito como el acetato de metilprednisolona o el acetónido de triamcinolona. La duración de acción es de 2-4 semanas o más. Las inyecciones retrobulbares pueden durar una semana o más.
Intraocular
Se puede administrar acetónido de triamcinolona intravítreo (2-4 mg) para ayudar en casos de coriorretinitis no infecciosa, desprendimientos de retina que responden a los esteroides, uveítis recurrente en caballos y después de la cirugía de cataratas. Existe la preocupación de que el conservante de la formulación pueda ser retinotóxico. Existe una formulación sin conservantes para su uso en humanos; sin embargo, si no está disponible, la formulación que contiene conservante puede lavarse antes de la inyección para eliminar la mayor cantidad posible de conservante.
Esteroides sistémicos
Véase también Agentes antiinflamatorios
Los corticoesteroides sistémicos más utilizados son la prednisona, la prednisolona y la dexametasona. Se utilizan principalmente para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del párpado, la conjuntivitis, la epiescleritis, la uveítis anterior y posterior, la neuritis óptica y la inflamación orbitaria no infecciosa. Pueden usarse junto con esteroides tópicos y fármacos no esteroideos tópicos, y en combinación con fármacos inmunosupresores como la azatioprina, la ciclosporina y el micofenolato. Los esteroides orales se han utilizado en casos de blastomicosis para ayudar a minimizar el daño intraocular; sin embargo, pueden producirse los mismos beneficios si el acetónido de triamcinolona y el voriconazol se administran por vía intravítrea. Al igual que los esteroides tópicos, los esteroides orales retrasan la cicatrización de los tejidos y pueden inhibir la cicatrización de las úlceras corneales.
Los corticoesteroides están contraindicados tanto por vía tópica como sistémica cuando existe una úlcera corneal. Con el uso a largo plazo, los animales pueden desarrollar la enfermedad de Cushing debido a la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Cuando se trata a animales a largo plazo, hay que asegurarse de que existe un periodo de retirada apropiado para permitir que el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal vuelva a su función normal.
AINE para trastornos oculares en animales
Los AINE actúan inhibiendo la acción de la ciclooxigenasa 1 unida a la membrana (COX-1) y, en algunos casos, la ciclooxigenasa 2 inducible y constitutiva (COX-2). Estas enzimas son responsables de la producción de prostaglandinas proinflamatorias que contribuyen a los signos característicos de la inflamación aguda y crónica (calor, enrojecimiento, tumefacción, dolor y pérdida de función). La mayoría de los AINE aprobados inhiben la COX-1, aunque más recientemente existen familias aprobadas que inhiben de forma preferente o selectiva la COX-2 (COXIB).
AINE tópicos
Se usan gotas tópicas no esteroideas para controlar la inflamación intraocular. Los fármacos disponibles incluyen bromfenaco, diclofenaco, flurbiprofeno, ketorolaco y nepafenaco (profármaco del amfenaco). Se usan para ayudar a controlar el dolor asociado a la queratitis y la conjuntivitis alérgica y para controlar la inflamación posoperatoria. También se pueden usar cuando el uso de esteroides tópicos no es necesario o no es apropiado (p. ej., tratamiento de la uveítis anterior de bajo grado por cataratas en perros [especialmente aquellos con diabetes]). Pueden favorecer la midriasis, así como reducir la degradación de la barrera hematoacuosa y proporcionar analgesia. No deben usarse en presencia de úlceras corneales para proporcionar analgesia o para tratar la uveítis secundaria a queratitis ulcerativa, ya que pueden causar la fusión de las úlceras y retrasar la vascularización y cicatrización de la córnea.
AINE sistémicos
Se emplea una infinidad de AINE sistémicos para controlar la inflamación extraocular e intraocular (asociada a la enfermedad y posoperatoria) y la analgesia cuando los corticoesteroides sistémicos no son apropiados. Varias enfermedades oculares, como la úlcera corneal y el glaucoma, pueden ser muy dolorosas. La analgesia sistémica, en la que se incluye el uso de esta familia de fármacos, debe formar parte del protocolo de tratamiento. La toxicidad se asocia principalmente con el sistema gastrointestinal. Algunos otros problemas potenciales de toxicidad pueden estar asociados a efectos sobre la función renal y hepática y la hemostasia. La duración del tratamiento es un factor que afecta a la toxicidad en todas las especies; sin embargo, los gatos son más propensos al daño renal.
