Los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos en situaciones de emergencia pueden estar dirigidos por la naturaleza y la gravedad del traumatismo. Un traumatismo debido a un objeto contundente por regla general se asocia a hemorragias torácicas y abdominales, rotura de órganos, fracturas y lesiones neurológicas. Por lo general, un traumatismo penetrante se localiza en la trayectoria del objeto penetrante, que rara vez es una línea recta. La caída desde cierta altura provoca fracturas de los huesos largos y faciales, así como lesiones torácicas y abdominales. Un perro mordido por un perro más grande puede presentar heridas por mordedura que penetran en profundidad, lesiones espinales, traumatismos cervicales, abdominales y torácicos importantes (incluso sin heridas penetrantes) y rotura de la tráquea debido a los movimientos mantenidos de cizalladura durante el forcejeo. Después de la reanimación de las vías aéreas, la respiración y la circulación, una vez controlada la hemorragia y aliviado el dolor, se realiza una evaluación cuidadosa del sistema nervioso, el tórax, el abdomen, el tegumento, los ojos y el sistema musculoesquelético.
Se ha de tratar al animal traumatizado como si presentara lesiones múltiples. Se debe inmovilizar el cuello y la columna vertebral hasta que se realice una exploración completa para detectar fracturas o luxaciones espinales. Se ha de realizar una auscultación torácica para detectar arritmias cardiacas y la presencia y calidad de los sonidos pulmonares que determinen lesiones torácicas. El abdomen y las regiones inguinal y rectal deben palparse en busca de dolor, líquido o hernias. Se han de inmovilizar las fracturas de las extremidades mediante vendajes o férulas para prevenir lesiones mayores. Una hinchazón significativa puede indicar una hemorragia continua. Dado que muchas lesiones internas pueden no ser evidentes hasta un tiempo considerable después de que se haya producido el traumatismo inicial (12-48 horas), es esencial una monitorización estrecha para permitir la detección precoz de problemas potencialmente mortales. Un animal que parece normal y estable en la exploración inicial puede tener una lesión subyacente sustancial, por lo que la monitorización de al menos los parámetros de la exploración física en el hospital (p. ej., la frecuencia respiratoria y cardiaca, el color de las membranas mucosas y el estado mental) es apropiada.
El diagnóstico inicial debe comprender unos datos mínimos antes de la administración de líquidos, si es posible. Las pruebas en el lugar de atención deben incluir como mínimo un hematocrito, sólidos totales, tiras reactivas de BUN y glucosa en sangre.
Cuando se produce la primera hemorragia, el hematocrito en sangre periférica puede ser normal o incluso estar aumentado, con un nivel de proteína total relativamente normal o disminuido; esta es una indicación clínica de shock hemorrágico en perros; la contracción esplénica libera eritrocitos a la circulación, manteniendo temporalmente el hematocrito. Después de un traumatismo se deben controlar las determinaciones seriadas de hematocrito y de sólidos totales; el hematocrito y los sólidos totales disminuirán a medida que continúe la hemorragia y la reanimación con fluidos.
Una base de datos inicial ampliada incluye gasometría arterial o venosa, panel de electrolitos, lactato sanguíneo y evaluación de la coagulación. Esta información de referencia se usa para crear el plan de tratamiento inicial y proporcionar la línea base para el seguimiento posterior. Las radiografías de tórax y abdomen en el momento de la presentación pueden demostrar los cambios iniciales resultantes de un traumatismo torácico y abdominal o pueden ser útiles para proporcionar una línea de base si son normales. Las proyecciones ortogonales deben realizarse según lo dicte la condición del animal. Además del examen ecográfico, el examen de las cavidades abdominal y torácica puede proporcionar información adicional sobre las lesiones internas y, a menudo, puede realizarse mientras se inicia la reanimación.
Se han desarrollado algunos sistemas de puntuación para traumatismos, como la puntuación de triaje por traumatismo animal; este sistema asigna un número de 0 (lesión leve o nula) a 3 (lesión grave) en las siguientes categorías: perfusión, cardiaco, respiratorio, ojo-músculo-tegumento, esquelético y neurológico. En un estudio que evaluó a >200 perros después de un traumatismo vehicular, los perros que murieron o fueron eutanasiados tuvieron puntuaciones significativamente más altas (mediana de 6) que los que sobrevivieron (mediana de 2); las puntuaciones más altas también se asociaron con un mayor coste de la atención. La puntuación de la escala de coma de Glasgow modificada y la escala abreviada de dolor de Glasgow son herramientas útiles para monitorizar a los pacientes traumatizados. Estos sistemas de puntuación también ayudarán a evaluar objetivamente a los pacientes a lo largo del tiempo.
Se han asociado varios factores con un peor pronóstico en los traumatismos, que incluyen:
hipercalcemia ionizada
hiperlactatemia
urea elevada
Aumento en la puntuación de triaje por traumatismo animal.
Menor puntuación de la escala de coma de Glasgow modificada.
baja SpO2
pH sérico
Traumatismo craneal.
Desarrollo de una variedad de trastornos orgánicos (neumonía, necesidad de presores, CID).
La hospitalización de un paciente para observación proporciona un método de evaluación continua de los signos vitales (temperatura, pulso, respiración, presión arterial), de los datos de patología clínica (hematocrito, sólidos totales, lactato, etc.) y de la lesión neurológica, así como de la capacidad para deambular, orinar, defecar, comer y beber.
Traumatismos torácicos
Algunas complicaciones potencialmente mortales consideradas en el traumatismo torácico incluyen:
contusiones pulmonares
neumotórax
arritmias cardíacas
hemorragia pleural
hemorragia pericárdica
fracturas costales
cofre inestable
hernia diafragmática
La suplementación con oxígeno y los analgésicos permiten una exploración física cuidadosa. Un ECG, radiografías torácicas o un examen ecográfico de cabecera, una gasometría en sangre arterial y una centesis diagnóstica o terapéutica pueden ayudar a determinar la extensión y gravedad del traumatismo.
Las contusiones pulmonares graves producen hipoxemia, dificultad respiratoria y crepitaciones, o estertores en la auscultación pulmonar. Si el animal no mejora con la suplementación con oxígeno, fármacos para el dolor y fluidoterapia, entonces está indicada una intubación traqueal y una ventilación con presión positiva con oxígeno al 100 %. La vía aérea debe succionarse para evacuar cualquier sangre o resto que obstruya.
La respiración dificultosa con el movimiento sincrónico del tórax y el abdomen y los sonidos pulmonares sordos o silenciosos es compatible con presencia de aire o líquido pleural y justifica la toracocentesis inmediata. La toracocentesis debe realizarse antes de obtener radiografías porque los animales con dificultad respiratoria pueden descompensarse rápidamente; la valoración con ecografía puede ser menos estresante, pero tampoco debe retrasar el tratamiento.
Cuando no se puede lograr una presión negativa durante la toracocentesis, es necesaria una centesis repetida o un drenaje continuo del espacio pleural mediante un tubo de toracostomía. La extracción de grandes cantidades de sangre completa en la toracocentesis o la liberación continuada de aire después de 72 h del drenaje pleural son indicaciones que aconsejan la exploración quirúrgica del tórax. Durante una centesis pueden recogerse de forma aséptica grandes volúmenes de sangre aspirados en una bolsa IV o en una bolsa de transfusión de sangre, ya que pueden usarse para una autotransfusión de sangre. Un tórax abierto requerirá la colocación de un vendaje oclusivo para limitar el flujo de aire y puede necesitarse intubación con ventilación con presión positiva o corrección quirúrgica urgente.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
La ecografía torácica focalizada al traumatismo puede ayudar a diagnosticar neumotórax, derrame pleural o traumatismo de la pared torácica y proporciona una alternativa a las radiografías cuando la realiza un ecografista experto. La cavidad torácica debe palparse en busca de fracturas costales, segmentos inestables, avulsión de las costillas, desgarro de los músculos intercostales y hernias. Cuando los segmentos "batientes" perjudican la ventilación, se inmoviliza el segmento mediante su aseguramiento a una estructura externa o material fundido moldeado con la forma del tórax. Las heridas penetrantes sobre el tórax deben explorarse bajo anestesia para su desbridamiento y repararse después de que el paciente esté estabilizado; puede ser necesario penetrar quirúrgicamente en el tórax para inspeccionar el daño de los tejidos subyacentes, reparar o desbridar el tejido según sea necesario, lavar la cavidad torácica y colocar un tubo de toracostomía. Deben recogerse muestras para cultivo bacteriano y se ha de iniciar la administración de antibióticos.
Cuando el estado del animal lo permita, se deben obtener radiografías torácicas (dos o tres proyecciones) para evaluar la lesión de los pulmones, el diafragma, la pared torácica y los tejidos extratorácicos. En muchos casos, una proyección dorsoventral ayudará a reducir el estrés indebido en un paciente con traumatismo torácico. Muchas de las lesiones mencionadas anteriormente pueden aparecer en radiografías rutinarias; sin embargo, la evidencia radiográfica de contusiones pulmonares puede no aparecer hasta 12-24 h después de la lesión inicial. Las exploraciones por TC proporcionan información adicional y pueden usarse como una alternativa a las radiografías.
Se debe auscultar el corazón y evaluar el electrocardiograma para detectar posibles arritmias. Las arritmias pueden no estar presentes en el momento de la lesión, pero se desarrollan 12-48 h después del episodio, ya que las contusiones miocárdicas y la hipoxemia afectan al sistema de conducción cardiaca. Las arritmias que se observan con más frecuencia después de un traumatismo torácico incluyen la taquicardia sinusal, la contracción ventricular prematura y la taquicardia ventricular.
El tratamiento con lidocaína u otras medicaciones antiarrítmicas está justificado si:
las arritmias afectan la perfusión
la frecuencia es rápida y sostenida (> 180 lpm en perros)
las contracciones ventriculares son multiformes
hay ritmos prefibrilatorios:
R en el fenómeno T
torsades de pointes
aleteo ventricular
Traumatismos abdominales
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
La extensión y la gravedad de las lesiones abdominales pueden no ser evidentes en la exploración inicial, a menos que haya una hernia visceral fuera de la cavidad corporal. Se ha de examinar cuidadosamente el abdomen para detectar contusiones, abrasiones, laceraciones, protrusiones, tumefacciones localizadas, herniaciones, distensión y dolor. Se debe considerar que los animales con signos de dolor abdominal que están en shock presentan una hemorragia intraabdominal hasta que se demuestre lo contrario. La rotura o laceración del bazo o del hígado son las causas más frecuentes de hemorragia intraabdominal. Sin embargo, todos los órganos abdominales son proclives a las fuerzas de cizallamiento y aplastamiento producidas por un traumatismo contuso. Otras causas frecuentes de hemorragia abdominal son la avulsión de los vasos mesentéricos, la lesión muscular o la avulsión de los riñones en el espacio retroperitoneal.
Se necesitan aproximadamente 40 mL/kg (poco menos de la mitad del volumen sanguíneo circulante) para que la sangre libre en la cavidad abdominal sea evidente por palpación o inspección visual externa; este volumen se asocia con signos de mala perfusión (shock). Los volúmenes más pequeños de líquido abdominal pueden identificarse con radiografías, centesis o ecografía del abdomen. La distensión abdominal por hemorragias puede hacerse evidente si la reanimación intensiva con fluidos aumenta la presión arterial y deshace los coágulos sanguíneos que proporcionaron la hemostasia. Está indicada la reanimación con volúmenes pequeños de líquido hasta alcanzar un punto final de presión arterial baja-normal (90 mmHg sistólica, 60-80 mmHg media) para evitar incrementos repentinos en la presión arterial o venosa. Cuando se confirma la hemorragia abdominal, la unión de la extremidad posterior y abdominal está indicada precozmente para reducir la cantidad de hemorragia hasta lograr la hemostasia.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Después de una lesión en cualquier órgano abdominal, se desarrollan signos clínicos de alteración orgánica o una rotura de las vísceras huecas por lo general en un periodo de unas horas, pero puede alargarse o acortarse dependiendo de la naturaleza y la gravedad de la herida. El dolor abdominal agudo es el hallazgo físico clave. Las radiografías abdominales exploratorias pueden mostrar desplazamiento de los órganos, distensión, rotación o presencia de gas o líquido abdominal libre. El líquido se puede recuperar mediante una abdominocentesis de cuatro cuadrantes. Mediante la ecografía abdominal focalizada para el traumatismo abdominal (AFAST), incluso pequeñas cantidades de líquido libre en el abdomen pueden identificarse y aspirarse por guía ecográfica.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cuando el líquido libre no se identifica fácilmente, se puede realizar un lavado peritoneal diagnóstico. Se coloca un catéter fenestrado en el espacio peritoneal y se infunde una solución salina isotónica templada (20 mL/kg) hacia el interior del abdomen. Se permite que el líquido permanezca en el abdomen durante varios minutos y que se distribuya por su totalidad; luego se drena y se evalúa. Un líquido claro indica que la posibilidad de hemorragia abdominal significativa es mínima. Un líquido con un hematocrito del 1 % indica una hemorragia abdominal leve, mientras que un líquido con un hematocrito >5 % indica la existencia de una hemorragia abdominal importante que justifica una monitorización exhaustiva.
El líquido obtenido del abdomen debe examinarse citológicamente para detectar leucocitos, fibras vegetales o animales, y microorganismos extracelulares o intracelulares. La evaluación bioquímica de la creatinina y el potasio, la bilirrubina, la amilasa y el fósforo puede ayudar a identificar, respectivamente, una rotura del sistema urinario, una rotura de la vesícula biliar, una lesión pancreática o un intestino isquémico. La glucosa en el líquido abdominal que está 20 mg/dL (~1,1 mmol/L) o más por debajo de la glucosa en sangre periférica es característica de una peritonitis séptica y justifica la cirugía exploratoria. La abdominocentesis, el lavado peritoneal o la exploración con AFAST se pueden repetir al cabo de varias horas si el líquido de la primera evaluación no indicó un problema significativo pero los signos clínicos continúan o evolucionan. La hemorragia retroperitoneal, fascial o intramuscular (pared corporal) o la hemorragia en el aparato GI puede ser más difícil de identificar.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Los criterios para la laparotomía exploratoria de urgencia incluyen:
hemorragia continua
incapacidad para estabilizar el shock
rotación de órganos, atrapamiento o isquemia
hernia diafragmática
evidencia de rotura de órganos o peritonitis
Algunas roturas simples de la vejiga pueden ser susceptibles de tratamiento médico y colocación de un catéter urinario permanente conectado a un sistema de recogida urinario cerrado. La cirugía para reparar una hernia diafragmática no debe retrasarse, especialmente en caso de desplazamiento gástrico hacia la cavidad torácica, compromiso respiratorio o hemorragia continua.
Se sospecha hemorragia retroperitoneal grave del compartimento fascial (asociada con fracturas pélvicas) o hemorragia en una víscera hueca en animales con traumatismo agudo que aún tienen signos de disminución del hematocrito/sólidos totales, shock hemorrágico que no responde y ausencia de hallazgos significativos en la abdominocentesis, lavado peritoneal o exploración AFAST. Las radiografías suelen mostrar una expansión del tejido blando y pérdida del detalle en el espacio retroperitoneal. Debería realizarse un pielograma IV para ayudar a determinar la existencia de una rotura en el aporte vascular renal o en la porción retroperitoneal del uréter antes de proceder a una cirugía exploratoria en esta situación; como alternativa, la producción de orina puede identificarse intraoperatoriamente con una cistotomía y observación de la papila uretral.
La reanimación de control de daño combinada con la cirugía de control de daño puede ayudar a optimizar a los pacientes con traumatismos graves. La reanimación de control de daño incluye el uso precoz de hemoderivados hasta alcanzar valores hipotensores para evitar el desarrollo de una tríada mortal de acidosis, coagulopatía e hipotermia, que es común en pacientes gravemente traumatizados. La cirugía de control de daño es una laparotomía limitada diseñada para controlar solamente la hemorragia o minimizar la contaminación, pero no para realizar una reparación quirúrgica definitiva para evitar complicaciones clínicas similares. El tratamiento definitivo se retrasa hasta que el paciente sea capaz de tolerar una anestesia prolongada y la cirugía.
Se puede producir la coagulopatía traumática aguda en pacientes con traumatismos graves. Este síndrome, que se desarrolla debido a lesión tisular, hipoperfusión, hipotermia, hemodilución, acidosis metabólica e inflamación sistémica, produce un aumento de la hemorragia. Puede diagnosticarse con un tromboelastograma y se trata con una combinación de un producto sanguíneo para tratar la hipocoagulación junto con agentes antifibrinolíticos (p. ej., ácido tranexámico, ácido aminocaproico) para tratar la hiperfibrinólisis.
Puntos clave
La analgesia es necesaria y el oxígeno también lo será.
Deben reducirse al mínimo la hipotermia, la hipocoagulación, la hipotensión y la acidosis.
Puede ser necesario retrasar el tratamiento definitivo para estabilizar al paciente mediante la reanimación de control de daño o la cirugía.
Es necesario puntuar regularmente al paciente y evaluar la perfusión, la respiración y el estado neurológico.
La Regla de los 20 de Kirby es útil para cualquier paciente críticamente enfermo.
También ver Monitorización de pequeños animales críticamente enfermos usando la regla del 20.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre la atención de urgencia para perros y gatos y la atención de urgencia para caballos.
