Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
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El triaje es el arte de asignar prioridad a los pacientes de urgencia y a sus problemas a través de una evaluación rápida de parámetros físicos y de la historia clínica ( ver la Tabla: Parámetros que se deben evaluar durante el triaje). Varios problemas históricos u observados justifican el traslado del animal al área de tratamiento independientemente de los hallazgos físicos, y se enumeran a continuación; todos los miembros del personal médico veterinario deben ser capaces de reconocer estos motivos de consulta comunes, de modo que pueda llevarse a cabo una evaluación rápida (STAT) por parte de un veterinario; estas afecciones pueden necesitar una intervención rápida o potencialmente pueden provocar una descompensación rápida:
reacciones alérgicas
Sangrado.
paro cardiopulmonar
colapso, inmovilidad, incapacidad para caminar, pérdida del conocimiento o alteración grave del estado mental
dificultad para orinar o incapacidad para orinar en gatos machos
golpe de calor
Hipotermia.
pálido, débil (anemia)
vómitos y/o diarrea profusos
órganos prolapsados o eviscerados
dificultad respiratoria
Convulsiones.
dolor significativo
mordedura de serpiente
abdomen hinchado o arcadas no productivas (dilatación gástrica y vólvulo)
Ingestión de toxinas.
trauma o heridas abiertas
Parámetros que se deben evaluar durante el triaje
Parámetro | Evaluación | Significación |
|---|---|---|
Color de las membranas mucosas | Rosado | Hematocrito normal y perfusión adecuada |
Pálido o blanco | Anemia o shock | |
Cianótico o embarrado | Hipoxemia grave o shock descompensado | |
Amarillo | Bilirrubina sérica incrementada debido a una enfermedad hepática o a una hemólisis | |
Tiempo de relleno capilar | 1-2 segundos | Perfusión y velocidad de llenado normales de los capilares de sangre |
> 2 segundos | Mala perfusión o vasoconstricción periférica | |
<1 segundo | Estados hiperdinámicos; podrían asociarse con fiebre, golpe de calor, shock distributivo o estadio compensatorio precoz de shock hipovolémico | |
Frecuencia cardiaca | 70-120 lpm (perros pequeños) 60-120 lpm (perros grandes) 120-200 lpm (gatos) | Frecuencia cardiaca normal; indica que al menos un componente del rendimiento cardiaco es normal |
Bradicardia | Disminución del gasto cardiaco y consiguiente mala perfusión; los gatos, en particular, desarrollan bradicardia (<120 lpm) en estado de shock; un latido cardiaco lento e irregular puede estar asociado con un paro cardiaco inminente, arritmias graves o trastornos metabólicos (hiperpotasemia, hipocalcemia, etc.) | |
Taquicardia (perros >180 lpm, gatos >220 lpm) | Llenado diastólico comprometido; la taquicardia sinusal a menudo se debe a un shock hipovolémico, dolor o enfermedad cardiaca primaria; una taquicardia irregular o asociada con falta de pulso suele indicar una arritmia, por lo que está indicado un ECG. | |
Ritmo y calidad del pulso | Fuerte y sincronizado con cada latido | Normal; deben palparse tanto el pulso femoral como el digital |
Irregular | Suele ser indicativo de una arritmia cardiaca | |
Muy rápido | Estado de shock hiperdinámico (compensado); indica un aumento en la presión del pulso (es decir, un aumento en la presión sistólica, una disminución en la presión diastólica o ambos). | |
Débil o ausente | Disminución del gasto cardíaco (incluyendo paro cardiopulmonar), vasoconstricción periférica, disminución de la presión del pulso o trombosis | |
Nivel de consciencia | Estado de alerta y respuesta al entorno | Impresión general de estado neurológico y metabólico normal |
Deprimido u obnubilado (con menos reacción frente a los estímulos visuales y táctiles, aspecto soñoliento, pero aún estimulable) | Puede estar causada por cualquier enfermedad o por disminución de la perfusión; puede ser leve, moderada o grave | |
Estupor (solo reacciona a estímulos dolorosos) | Trastornos neurológicos o metabólicos graves, incluida la ingestión de toxinas | |
Comatoso (no reacciona con ningún estímulo) o ataques (suele asociarse con convulsiones de todo el cuerpo, salivación, temblores faciales, posiblemente micción y defecación involuntarias) | Actividad eléctrica cerebral anómala, debida a enfermedad neurológica primaria o secundaria o a perturbaciones metabólicas que se producen en enfermedades como diabetes, encefalopatía hepática, hipoglucemia o exposición a toxinas; los antecedentes relacionados o los problemas de salud previos, los medicamentos actuales y una posible exposición a toxinas son importantes | |
Nivel de dolor | Vocalización, cambios en el comportamiento (esquivo, agresividad) o cambios físicos (taquicardia, pupilas dilatadas, etc.) | Los signos clínicos pueden ser similares a los observados en la etapa compensatoria del shock; el dolor retrasa la cicatrización y debe tratarse. |
Se valoran las vías aéreas, la respiración y la circulación secuencialmente, a lo que sigue una exploración para detectar focos de hemorragia y la determinación de los niveles de consciencia y de dolor.
Las razones más comunes para un animal en distrés catastrófico incluyen:
Vía aérea: obstrucción o rotura de la vía aérea.
Respiración: cianosis por neumotórax a tensión, inundación alveolar (edema, sangre o líquido inflamatorio), broncoconstricción grave con atrapamiento de aire o patología del tronco encefálico que afecta a la ventilación.
Circulación:shock (disminución de la perfusión), parada cardiopulmonar, bradiarritmias o taquiarritmias extremas, taponamiento cardiaco y pérdida aguda de volumen intravascular, por lo general debida a hemorragia interna o externa.
Vía aérea
La patología de las vías aéreas que afecta a la vida (catastrófica o grave) comprende la obstrucción completa de las vías aéreas grandes y la obstrucción parcial tanto de las grandes como de las pequeñas.
Diagnóstico de los trastornos de las vías respiratorias en pacientes animales de urgencias
Es esencial una evaluación rápida para establecer la causa de un trastorno de las vías respiratorias y comenzar el tratamiento.
La evaluación clínica y la intervención en un paciente con enfermedad de las vías respiratorias deben realizarse rápidamente. Los animales con obstrucción completa de las vías aéreas grandes están inconscientes y apneicos. La obstrucción parcial de las vías aéreas grandes causa un ruido respiratorio (estridor o estertor), audible incluso sin la ayuda de fonendoscopio. La cianosis y la ansiedad a menudo están presentes con ruidos de las vías respiratorias que se escuchan en todo el tórax durante la auscultación. La afectación de la vía extratorácica (las vías nasales, la faringe, la laringe o la tráquea cervical) causa estridor inspiratorio; el compromiso de la tráquea intratorácica o los bronquios causa estridor espiratorio. El estertor es más común en la enfermedad faríngea.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Las posibles causas de patología de las vías aéreas grandes incluyen:
cuerpo extraño
edema o hemorragia
parálisis/paresia laríngea
colapso u obstrucción traqueal, incluyendo traumatismos
Síndrome de las vías respiratorias braquicefálicas (paladar blando alargado, narinas estenóticas, tráquea hipoplásica y sáculos laríngeos evertidos).
aspiración de saliva o contenido del estómago
Neoplasia.
neoplasia faríngea
Los animales con una obstrucción grave de las vías aéreas pequeñas tienen dificultad respiratoria con un impulso espiratorio del diafragma, cianosis y ansiedad. La auscultación revela sibilancias de alto tono en todo el campo pulmonar. En las situaciones graves con riesgo de muerte, el animal está cianótico, respira con la boca abierta, está colapsado y sufre asfixia. Las causas más comunes comprenden las reacciones anafilácticas, el asma (en gatos) y la obstrucción bronquial provocada por edema, moco, exudados o material extraño.
Tratamiento de los trastornos de las vías respiratorias en pacientes animales de urgencias
La obstrucción completa de la vía aérea requiere tratamiento inmediato para restablecer el flujo de aire y administrar oxígeno.
También se debe proporcionar oxígeno a los animales con obstrucción parcial de las vías respiratorias o enfermedad obstructiva de las vías aéreas pequeñas.
Establecimiento de una vía aérea en la obstrucción completa de la vía aérea
Los animales apneicos e inconscientes requieren intubación traqueal inmediata. El clínico debe practicar la intubación orotraqueal de los animales en decúbito dorsal, lateral y esternal. Si hay una obstrucción, debe aliviarse inmediatamente (con succión, extracción manual o la maniobra de Heimlich) o solucionarse mediante una traqueotomía de urgencia. Una vez que la vía aérea está establecida, confirmada y asegurada, la ventilación se debe iniciar con oxígeno al 100 % mediante una bolsa con válvula de ventilación. Si durante la ventilación se detectan en la auscultación sonidos pulmonares atenuados o ausentes indicativos de fluidos o gases pleurales, está justificada una toracocentesis inmediata. Se inspeccionan los tonos cardiacos y el pulso y, si están ausentes, debe iniciarse la reanimación cardiopulmonar.
Tratamiento de la obstrucción parcial de las vías respiratorias grandes
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Con obstrucción parcial de las grandes vías aéreas, el flujo de oxígeno se reparte mediante la intubación a una elevada tasa de flujo y enfocada hacia la boca abierta y jadeante hasta que está asegurada la vía aérea o, si procede, se coloca una vía de oxígeno transtraqueal o nasotraqueal. Se puede utilizar sedación intensa con un narcótico o tranquilizante (p. ej., butorfanol, 0,2-0,4 mg/kg, con o sin acepromacina, 0,01-0,05 mg/kg) para aliviar la ansiedad. Cuando es necesaria la intubación traqueal, la anestesia general debe inducirse empleando anestésicos IV de acción rápida, como se indica a continuación. Durante la intubación o inmediatamente antes, se debe evaluar la capacidad de los cartílagos laríngeos para abducir durante la inspiración y realizar una exploración orofaríngea completa cuando el tiempo lo permita. Cuando una patología faríngea, laríngea o traqueal impide la intubación orotraqueal es necesaria una traqueotomía, o cuando se prevé una intubación prolongada.
Para proporcionar un soporte de oxígeno durante la estabilización puede usarse un catéter transtraqueal. Cuando la patología de la vía aérea reside dentro de la cavidad torácica, la permeabilidad de las vías respiratorias debe establecerse hasta la bifurcación de la tráquea. Una vez establecida la vía aérea, se debe asegurar con una atadura e inflar el mecanismo del manguito hasta un máximo de 20 mmHg.
Una vez asegurada la vía aérea, la intubación debe confirmarse con al menos dos de los siguientes métodos:
Palpación del tubo dentro de la tráquea (solo un "tubo" palpado en la región cervical).
auscultación bilateral de los pulmones
visualización del movimiento de la pared torácica con ventilación manual
visualización del tubo entrando en la vía aérea
Colocación de un monitor de CO2 teleespiratorio (lo normal es 35-45 mmHg).
radiografías
Las opciones para la medicación IV para la inducción/intubación de secuencia rápida incluyen:
etomidato (0,5-3 mg/kg)
ketamina (2-10 mg/kg) en combinación con una benzodiacepina (es decir, diazepam o midazolam 0,1-0,5 mg/kg)
propofol (2-6 mg/kg, hasta el efecto)
alfaxolona (1-3 mg/kg)
Los clínicos deben elegir los medicamentos con los que estén familiarizados.
Tratamiento de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias pequeñas
La cianosis procedente de una enfermedad obstructiva de pequeñas vías respiratorias se trata proporcionando oxígeno por medio de una cánula nasal, de cabezal o de flujo y la sedación con una combinación de anestésico/tranquilizante. Se administra epinefrina por sus efectos broncodilatadores tanto en la anafilaxia (0,01-0,02 mg/kg, IV) como en el asma grave (0,02 mg/kg, IM). Los corticoesteroides (succinato sódico de prednisona, 15 mg/kg, IV, o dexametasona, 2-4 mg/kg, IM o IV) se administran para la bronquitis alérgica, el asma o la inflamación grave de la laringe o los tejidos faríngeos. Otros broncodilatadores, como la aminofilina o la terbutalina, se administran por vía IM, o se puede administrar albuterol por nebulización en el caso de un animal en crisis. La difenhidramina (1-2 mg/kg, IM) se administra para las reacciones alérgicas. Véase también la calculadora en esta página para varias dosis de medicamentos de emergencia para perros y gatos.
Respiración
Diagnóstico de trastornos respiratorios en el tratamiento de urgencia de los animales
Los cambios en la frecuencia respiratoria, la postura y, obviamente, la dificultad respiratoria, van seguidos de cambios en el color de la membrana mucosa.
Patrones respiratorios
El compromiso respiratorio se manifiesta con un incremento de la frecuencia respiratoria y del esfuerzo, seguido de manera inmediata por un cambio en el patrón respiratorio. La evaluación clínica debe centrarse primero en la exploración física a distancia y cercana antes de realizar estudios de imagen y otras pruebas diagnósticas. A continuación se producen cambios posturales (ortopnea); los perros permanecen de pie con los codos en abducción y el lomo arqueado o alto sobre las extremidades traseras con la cabeza y el cuello extendidos, mientras que los gatos pueden sentarse en cuclillas sobre las cuatro extremidades con el esternón ligeramente elevado. Finalmente, se desarrolla una respiración con fatiga evidente y con la boca abierta y cambios en el color de las mucosas (gris o azul [cianosis]), lo que indica una pérdida significativa de la función pulmonar y paro pulmonar inminente.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Localización de la patología
La localización de la patología (espacio pleural o enfermedad parenquimatosa) puede determinarse por la observación cuidadosa del patrón respiratorio y la auscultación del tórax. Esto dirigirá los esfuerzos terapéuticos. Los procedimientos diagnósticos estresantes, como las radiografías, pueden conducir a una descompensación rápida.
La enfermedad del espacio pleural causa respiración asincrónica. El tórax se expande en la inspiración mientras el abdomen se comprime, después el tórax se mueve hacia dentro en la espiración mientras el abdomen se expande. En los gatos, la respiración es más lenta y más voluntaria que en los perros. El mismo patrón respiratorio se produce si existe aire, líquido o contenidos abdominales en el espacio pleural. La auscultación torácica revela sonidos pulmonares apagados sobre las regiones afectadas. Puede haber gruñidos durante la espiración.
La enfermedad pulmonar parenquimatosa causa respiración silenciosa o sonora, y las paredes torácica y abdominal se mueven en la misma dirección (sincrónica). La inspiración y la espiración son igualmente fatigosas, excepto si un pequeño edema o una constricción concomitantes de las vías aéreas añaden un impulso espiratorio. La auscultación torácica revela sonidos pulmonares más fuertes de lo normal en las fases tempranas. Cuando la enfermedad progresa, se oyen sobre los pulmones afectados sonidos pulmonares ásperos con crepitaciones húmedas y estertores. El edema pulmonar, cuando es secundario a una enfermedad cardiaca, a menudo se acompaña de un soplo, galope o arritmia e hipotermia leve. Se debe tener en cuenta que la ausencia de soplo en un gato no descarta una enfermedad cardiaca subyacente.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad del parénquima pulmonar incluye:
Neumonía (vírica, parasitaria, fúngica, bacteriana, por aspiración).
Síndrome de dificultad respiratoria aguda o lesión pulmonar aguda; líquido inflamatorio secundario a enfermedad sistémica.
insuficiencia cardíaca congestiva (edema pulmonar cardiogénico)
contusiones o hemorragias pulmonares (traumatismo o coagulopatía)
Edema pulmonar no cardiogénico (secundario a convulsiones, electrocución u obstrucción aguda de las vías respiratorias: asfixia o casi ahogamiento) o edema pulmonar por reexpansión.
torsión del lóbulo pulmonar
Neoplasia.
hipertensión pulmonar
lesión térmica o química del pulmón
Los diagnósticos diferenciales para enfermedades respiratorias similares incluyen:
enfermedad neurológica central y periférica
acidemia grave
anemia o hemoglobina alterada
oclusión nasal
Hipertermia.
administración de opioides
enfermedad cardiaca
hernia diafragmática
enfermedad orofacial (maloclusión dental o dislocación o fractura mandibular)
Otras enfermedades sistémicas (hiperadrenocorticismo, hipoglucemia, hipocalcemia, hipertiroidismo).
dolor, estrés o ansiedad
Diagnóstico por imagen
La radiografía torácica se ha de realizar solo cuando el animal es capaz de tolerar el procedimiento. Las radiografías pueden ayudar a diferenciar muchas de estas enfermedades; sin embargo, las imágenes no deben retrasar el tratamiento. Algunos animales pueden ser mas tolerantes a la ecografía. La técnica de evaluación centrada en el tórax con ecografía (TFAST) puede usarse para identificar el líquido pleural o el aire y los signos de "pulmón húmedo", examinando ambos hemitórax en un mínimo de 4 puntos. Un neumotórax puede estar presente cuando el "signo de deslizamiento" está ausente; este es un movimiento lineal observado entre la pleura visceral y parietal y requiere práctica para identificarlo. El examen con TC a menudo proporciona información adicional.
Tratamiento de los trastornos respiratorios en pacientes animales de urgencias
Tratamiento con oxígeno
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Se administra oxígeno inmediatamente en forma de flujo, con una máscara, una capucha o con técnicas de jaulas de oxígeno.
La suplementación continua con oxígeno a largo plazo se administra mejor mediante un catéter nasal de oxígeno.
El catéter intranasal de oxígeno se coloca después de haber infundido anestesia local dentro de la fosa nasal donde se debe insertar el tubo.
El flujo nasal de oxígeno humidificado suministrado a una velocidad de 50-100 mL/kg/min proporcionará un 40-60 % del oxígeno inspirado, lo cual permite que al animal se le examine y se trate la enfermedad subyacente.
Los catéteres nasofaríngeos o nasotraqueales o las cánulas nasales bilaterales pueden proporcionar porcentajes más altos de oxígeno inspirado.
Los pacientes alojados en jaulas de oxígeno deben tener monitorizados los niveles de O2 y CO2, la humedad y la temperatura. Es común que cualquiera de estos parámetros se altere significativamente y sea perjudicial para los pacientes en una jaula de oxígeno.
La sedación con una combinación de anestésico/tranquilizante (butorfanol, 0,2-0,4 mg/kg, IV o IM, con o sin acepromacina, 0,02-0,05 mg/kg, IV o IM) puede aliviar la resistencia y la ansiedad.
Si la cianosis y la descompensación persisten o el trabajo respiratorio es profundo con preocupación por la fatiga respiratoria, es necesaria la intubación y la ventilación manual a presión positiva o la ventilación mecánica con oxígeno al 100 %.
Tratamiento de la enfermedad del espacio pleural
La enfermedad grave del espacio pleural con rápida descompensación cardiovascular, sonidos pulmonares ausentes en todo el tórax y un tórax en forma de barril sugieren neumotórax con tensión. Una toracocentesis rutinaria a menudo es inadecuada para estos animales, por lo que es necesaria una incisión intercostal o la colocación de un catéter de gran calibre: la zona se rasura rápidamente para eliminar el pelo y se prepara de forma aséptica, se inyecta lidocaína para proporcionar anestesia local, se hace una pequeña incisión en la piel entre las costillas (en el séptimo a octavo espacio intercostal) y se usan pinzas hemostáticas para entrar en el espacio pleural, aliviando la tensión. Esto permite el llenado cardiovascular y la reexpansión del pulmón. El neumotórax abierto se trata entonces colocando un tubo de toracostomía permanente y cerrando la incisión intercostal.
El aire o líquido pleural sin neumotórax a tensión debe drenarse mediante toracocentesis. La sedación se administra a menudo como se indicó anteriormente, junto con un bloqueo local de lidocaína. Se rasura y se prepara asépticamente el lado designado. Si se espera líquido, se puede utilizar la guía ecográfica para identificar una bolsa de líquido. Opcionalmente, se puede insertar la aguja ventralmente entre el esternón y la unión costocondral, craneal o caudal al corazón. Cuando hay que extraer aire, se inserta la aguja en la mitad dorsal del tórax, por encima de la unión costocondral.
Por lo general, se inserta lentamente una aguja de 18 o 20 G perpendicular a la pared torácica, en la cara craneal de la costilla en la localización seleccionada. Se coloca un aparato de evacuación (equipo de extensión IV, llave de tres pasos y jeringa) y la aspiración comienza tan pronto como se entra en el espacio pleural. La aguja se dirige entonces de modo que quede dentro del líquido/aire o contra la pleura parietal. Esto evita que la aguja lacere el pulmón cuando el pulmón se reexpande. En los animales en los que el espacio pleural no puede vaciarse (p. ej., debido a tensión o neumotórax continuo, hemorragia continua) o cuando se necesitan punciones torácicas repetidas en minutos u horas, se debe colocar un tubo de toracostomía permanente.
Tratamiento de la enfermedad parenquimatosa pulmonar
La enfermedad del parénquima pulmonar se trata principalmente con suplemento de oxígeno y sedación para aliviar la ansiedad, como se ha indicado anteriormente; el tratamiento específico se dirige a la causa subyacente. Después de la estabilización inicial, los procedimientos diagnósticos siguientes (p. ej., radiografía torácica y ecocardiografía) ayudan a determinar la causa y el tratamiento específico. El muestreo de los pulmones (aspirado directo del pulmón, lavado traqueal, etc.) ayudará a determinar etiologías infecciosas o inflamatorias, pero puede estar contraindicado en pacientes con compromiso respiratorio grave.
El edema pulmonar cardiogénico se suele asociar con galope, soplo, arritmia o hipotermia leve, y responde bien a la administración de furosemida (2-4 mg/kg, IV, IM o SC, en perros, o 0,5-2,0 mg/kg, IV, IM o SC, en gatos; 0,25-1,0 mg/kg por hora, en infusión continua, en perros, o 0,25-0,6 mg/kg por hora, en infusión continua, en gatos) hasta que mejore la frecuencia o el esfuerzo respiratorios. El edema pulmonar cardiogénico también puede responder a la venodilatación de la nitroglicerina (4-12 mg/kg en perros y 2-4 mg/kg en gatos; cantidad de pomada [concentración de 20 mg/g]: 1,25 cm para perros grandes y 0,3-0,6 cm para gatos) aplicada tópicamente en una zona rasurada del abdomen, la región inguinal o directamente en una membrana mucosa. Los animales gravemente afectados con presión arterial normal pueden beneficiarse de un vasodilatador equilibrado (nitroprusiato [0,5-10 mcg/kg/min] o hidralazina [0,2-0,5 mg/kg]). Estos fármacos se reducen lentamente mientras se monitoriza continuamente la presión arterial para mantener una presión arterial media >85 mmHg. Deberían usarse guantes mientras se manipula pomada de nitroglicerina.
Los animales con líquido proteináceo (como ocurre con el edema pulmonar no cardiogénico, el síndrome de dificultad respiratoria, la neumonía, etc.) no responderán a la terapia diurética simple. El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente (antimicrobianos para la neumonía infecciosa, corrección de la coagulopatía por hemorragia, etc.).
Si la suplementación con oxígeno no mantiene una PaO2 >60 mmHg (pulsioximetría o SpO2 >90 %), si la PaCO2 es ≥60 mmHg, si hay incrementos de moderados a graves en el esfuerzo respiratorio a pesar de la oxigenoterapia o si la insuficiencia respiratoria es inminente, entonces se necesita la intubación y la ventilación manual (con bolsa-válvula-mascarilla) o mecánica a presión positiva con oxígeno al 100 % mientras se está tratando la enfermedad subyacente. La succión debe estar disponible para ayudar a despejar la vía aérea. Las maniobras físicas pueden ayudar a despejar los pulmones o las vías respiratorias en caso de enfermedad fulminante: la evacuación del parénquima pulmonar elevado o postural (EPPE) se puede realizar con dos o más personas elevando verticalmente al animal, con la cabeza hacia abajo, mientras se protege el tubo endotraqueal. La cavidad torácica se comprime manualmente para facilitar el drenaje de las vías respiratorias y del líquido pulmonar. La ventilación manual con oxígeno al 100 % y la aspiración de la vía aérea deben realizarse entre los esfuerzos de EPPE. En ocasiones, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos para aliviar la hipoxemia (p. ej., lobectomía para la consolidación o la torsión del lóbulo pulmonar o la reparación de una hernia diafragmática).
Circulación
Diagnóstico de los trastornos circulatorios en pacientes animales de urgencias
Los animales con compromiso circulatorio pueden tener alteraciones en los siguientes parámetros físicos de perfusión :( ver la Tabla: Parámetros que se deben evaluar durante el triaje
Frecuencia cardiaca.
color de las membranas mucosas
Tiempo de relleno capilar.
temperatura rectal
Calidad del pulso.
nivel de consciencia
La auscultación cuidadosa del corazón para detectar un soplo, un galope, una arritmia o ruidos cardiacos amortiguados y de los pulmones en busca de evidencia de líquido es importante para ayudar a identificar la insuficiencia cardiaca como una causa de mala perfusión. La medición de la presión arterial, la presión venosa central, la PaO2 venosa central y el lactato sérico proporcionan datos objetivos para alcanzar los criterios de valoración de la reanimación y monitorizar las tendencias de cambio después de la reanimación. Una historia clínica y una exploración física completas ayudarán a identificar el motivo del shock.
En las fases iniciales compensatorias del shock hipovolémico en perros hay taquicardia, las membranas mucosas tienen un color entre rosa y rojo, el tiempo de relleno capilar es rápido y se producen pulsos trémulos; el animal suele estar alerta y receptivo. Los animales con una cantidad significativa de dolor o ansiedad pueden parecer que están en shock compensatorio, por lo que la administración de analgésicos apropiados está justificada junto con el tiempo para que el animal se aclimate al ambiente. La taquicardia es a menudo el primer y único signo, por lo que la taquicardia persistente debe considerarse un signo de alteración de la perfusión. Esta etapa rara vez se identifica en gatos.
A medida que la patología evoluciona, el perro empieza a presentar unas membranas mucosas pálidas, un tiempo de llenado capilar prolongado, un pulso débil y un descenso del nivel responsivo (signos clásicos del estadio medio o temprano descompensatorio del shock). Los gatos presentan membranas mucosas grises, un tiempo de llenado capilar lento, pulso débil o ausente, hipotermia y una frecuencia cardiaca normal o reducida. A medida que el shock se aproxima a los estadios terminales, la frecuencia cardiaca disminuye tanto en perros como en gatos y el animal empieza a perder la consciencia. Los signos clínicos en este estadio terminal comprenden insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, hipotensión grave, oliguria y un cuadro respiratorio anómalo. El paro cardiopulmonar es una secuela frecuente.
Tratamiento de los trastornos circulatorios en pacientes animales de urgencias
El objetivo terapéutico consiste en suministrar oxígeno y sustrato para los tejidos. Esto requiere un corazón que bombee eficazmente sangre y que la hemoglobina, el volumen intravascular, el tono vascular y la permeabilidad sean los adecuados, así como suficiente oxígeno y sustrato para el metabolismo celular. Las pautas generales para el tratamiento del shock hipovolémico y distributivo se describen más adelante, pero puede ser necesario introducir modificaciones para animales o procesos de enfermedad específicos. ( See also page Terapia de fluidos en animales.)
Suplementación con oxígeno
El oxígeno (con una concentración inspirada de al menos el 40-60 %) se debe administrar mediante técnicas de flujo, máscara, capucha, cánula nasal, tubo endotraqueal o catéter transtraqueal.
Hemostasia
El control de la hemorragia continuada es esencial para la estabilización y frecuentemente resulta necesario antes de restaurar la circulación. El animal debe examinarse cuidadosa y minuciosamente para detectar cualquier evidencia de hemorragia externa. Se ha de realizar inmediatamente una presión directa sobre la zona de la piel que sangra y se deben pinzar las arterias que sangran. Cuando la sangre fluye lentamente desde una herida cutánea, se ha de colocar un vendaje compresivo. Si se requiere una hemostasia más agresiva, se puede colocar temporalmente un manguito (neumático) o un torniquete hasta que se produzca la coagulación o se utilice una intervención quirúrgica para detener la hemorragia. Los torniquetes no deben permanecer colocados durante >10 minutos porque comprometen el flujo sanguíneo normal necesario para la cicatrización.
La hemorragia intratorácica o abdominal puede que sea difícil de detectar y puede exacerbarse cuando se restablecen la presión arterial y la circulación. La técnica de ecografía abdominal y torácica focalizada para traumatismos (AFAST, TFAST) se puede utilizar para identificar rápidamente el líquido abdominal o torácico libre. En el abdomen, la sonda se enfoca en la línea media ventral caudal al xifoides, sobre la vejiga de la orina y en las regiones del flanco derecho e izquierdo; para el tórax, la sonda se usa para examinar un mínimo de 4 puntos de cada hemitórax. Se puede realizar una abdominocentesis de cuatro cuadrantes si la ecografía no está disponible de inmediato. La TFAST también puede usarse para identificar el líquido pleural.
La coagulopatía debe descartarse o tratarse antes de los procedimientos invasivos. El hematocrito del líquido torácico o abdominal igual o superior al de la sangre periférica confirma la hemorragia. Se pueden recoger volúmenes significativos de hemorragia cavitaria en bolsas IV vacías y estériles o bolsas de transfusión de sangre para autotransfusión, si es necesario.
La hemorragia abdominal continua se trata inicialmente con técnicas de control del daño para evitar una tríada mortal de acidosis, hipotermia e hipocoagulación. La reanimación con control del daño incluye la reanimación con fluidos de bajo volumen hasta valores normales bajos (véase más adelante) y el uso rápido de productos sanguíneos durante la reanimación. La cirugía de control del daño es un procedimiento abdominal limitado para detener la hemorragia, que incluye el uso de taponamientos intraabdominales y la minimización de la contaminación adicional sin una exploración quirúrgica definitiva para minimizar el tiempo de anestesia. Los cuidados definitivos se retrasan hasta que el paciente se estabiliza. Para los pacientes con hemorragia debida a una neoplasia rota, a menudo es necesaria la extirpación de órganos o masas. La contrapresión abdominal y de las extremidades posteriores puede usarse en pacientes cuando la exploración quirúrgica se retrasa o no es posible.
La hemorragia intratorácica continuada se debe tratar mediante toracocentesis o tubo de toracostomía para evacuar la sangre y permitir la determinación del volumen perdido. Puede ser necesaria la exploración del tórax para lograr una hemostasia definitiva.
Reposición del volumen intravascular
Se usan catéteres intravenosos o intraóseos, con múltiples catéteres colocados para la infusión rápida de un gran volumen en pacientes más grandes. Los cristaloides isotónicos pueden administrarse en bolos de bajo volumen (10-15 mL/kg) o de alto volumen (20-30 mL/kg), cada uno administrado durante 10-15 minutos hasta alcanzar los puntos finales deseados de reanimación (véase más adelante). La utilización simultánea de coloides (productos sanguíneos o hidroxietilalmidón, en bolos de 2-10 mL/kg) puede reducir la cantidad de cristaloide necesario, expandirá rápidamente el espacio intravascular con un menor volumen de líquido infundido y reducirá la cantidad de líquido que se extravasa a los espacios intersticiales de los órganos vitales (p. ej., el pulmón y el encéfalo). La solución salina hipertónica (7 %) puede usarse en pacientes que no están deshidratados ni con riesgo de hipernatremia a una dosis de 4 mL/kg.
La reanimación de bajo volumen se usa con criterios de valoración normales bajos (parámetros de perfusión normales con una presión arterial media de 60-80 mmHg), se utiliza para evitar la sobrecarga de volumen o la hipertensión y es idónea para animales con lesión en la cabeza, edema pulmonar o contusiones, hemorragia abdominal o intratorácica, enfermedad cardiaca y para todos los gatos en shock hipovolémico. La reanimación de gran volumen con criterios de valoración normales altos (parámetros de perfusión normales con una presión arterial media de 80-100 mmHg) se usa en pacientes con enfermedad gastrointestinal, sepsis o vasodilatación sistémica. Debe usarse la menor cantidad de cristaloides y coloides posible para obtener y mantener una presión arterial sistólica de 90 mmHg, restaurar una frecuencia cardiaca normal y mejorar el tiempo de llenado capilar y los pulsos. Para una explicación más detallada, ver Fluidoterapia.
Control del dolor
Durante la recuperación inicial de fluidos se proporciona analgesia según esté indicado para una óptima respuesta cardiovascular y para el tratamiento de la ansiedad. Lo ideal sería utilizar opioides mu puros, ya que tienen la ventaja de ser reversibles. Los opioides se administran sistémicamente, y los anestésicos locales pueden infiltrarse en el área afectada junto con otros medicamentos como la ketamina, la lidocaína, los medicamentos antiinflamatorios y otros, según la enfermedad subyacente. Muchos pacientes pueden necesitar analgesia multimodal usando una combinación de fármacos, vías y métodos de administración. (También ver Evaluación y manejo del dolor.)
Calentamiento
Se debe calentar a los animales en shock durante la reanimación con fluidos hasta que las temperaturas rectales sean >37 °C. Esto se logra mejor aumentando la temperatura ambiental usando sopladores de aire caliente, mantas de agua tibia y calentadores de fluidos IV. Deben evitarse las botellas de agua caliente y las bolsas de arroz calientes debido al riesgo potencial de quemaduras. El lavado gástrico, peritoneal o urinario puede ser necesario para la hipotermia grave. El calentamiento de la superficie se instaura solo después de que la recuperación del volumen inicial haya proporcionado el suficiente volumen intravascular para compensar la vasodilatación periférica. Se debe tener cuidado en los animales con shock cardiogénico o enfermedad pericárdica para evitar una vasodilatación periférica excesiva, ya que esto puede exacerbar una hipovolemia relativa (debida a una disminución del gasto cardiaco).
Corticoesteroides
Los corticoesteroides se administran cuando se sospecha de una deficiencia (es decir, hipoadrenocorticismo, relacionada con una enfermedad crítica). La administración de altas dosis de esteroides no ha demostrado reducir la mortalidad en el shock hipovolémico, séptico o cardiogénico, y se ha relacionado con mayor morbilidad, por lo que no se recomienda.
Soporte cardiovascular
Los agentes farmacológicos (inótropos positivos, vasopresores sistémicos) se pueden utilizar cuando la infusión de fluidos ha reemplazado adecuadamente el volumen intravascular pero no se consigue restaurar la presión arterial y la perfusión, o cuando se piensa que una mala contractilidad cardiaca contribuye a la hipotensión.
Se puede administrar un agente inótropo positivo para aumentar la contractilidad cardiaca en enfermedades como la sepsis y la cardiomiopatía dilatada (p. ej., dobutamina 2–20 mg/kg/min, dosis inicial 2-5 mcg/kg/min, y la dosis ajustada para un gasto cardiaco óptimo). La hemoglobina libre de estroma (perros 5 mL/kg; gatos 1-3 mL por gato, lentamente) puede administrarse y repetirse según se indique, por su efecto coloide así como por su leve efecto vasopresor; es particularmente útil en animales con anemia concomitante pero actualmente no está disponible en EE. UU. Los agentes presores administrados en infusión continua IV, como la dopamina (5-20 mcg/kg/minuto), la norepinefrina (0,05-2 mcg/kg/minuto) o la vasopresina (fuera de indicación, 1-4 mU/kg/minuto) son otras opciones para mantener la presión arterial; deben administrarse en la menor dosis necesaria para mantener una presión sistólica arterial >90 mmHg.
El flujo de sangre hacia los riñones y el tracto GI, así como hacia otros órganos, puede haberse visto significativamente alterado durante el shock. La producción de orina, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el ECG, la intensidad del pulso y el color de las membranas mucosas deben controlarse de cerca, porque una mayor vasoconstricción puede empeorar el flujo sanguíneo y la función de los órganos Si la función orgánica disminuye o si las arritmias constituyen un problema, se debe detener el vasopresor.
Vendaje de las extremidades posteriores y del abdomen
Cortesía del Dr. Andrew Linklater.
Cuando se sospecha que la hemorragia abdominal en curso se debe a un traumatismo, la contrapresión en las extremidades posteriores y el abdomen puede mejorar la perfusión. Este procedimiento comprime las arterias y arteriolas en las zonas envueltas, lo que aumenta la resistencia vascular regional y produce un taponamiento abdominal. Por tanto, reduce o detiene eficazmente la hemorragia y redirige el flujo sanguíneo desde los vasos de capacitancia venosa de la mitad caudal del cuerpo hacia la circulación central. Puede usarse cuando la cirugía de control de daños debe retrasarse o no es posible.
La contrapresión de las extremidades posteriores y del abdomen se puede realizar colocando primero una toalla enrollada o algodón enrollado entre las extremidades posteriores y a lo largo de la línea media ventral del abdomen. Esto evita que la venda dificulte la ventilación o que fracture el bazo o el hígado. Si el tiempo lo permite, se coloca un catéter urinario. Las extremidades posteriores y el abdomen se envuelven firmemente con un vendaje o toallas acolchadas, comenzando por los dedos de las extremidades posteriores y moviéndose cranealmente hacia el xifoides, con cuidado de no impedir la respiración. El vendaje debe fijarse con cinta o material de vendaje elástico envuelto en un patrón en espiral comenzando caudalmente y moviéndose cranealmente. Se debe evitar el vendaje abdominal en los casos de hemorragia intratorácica o intracraneal.
Una vez que la perfusión se ha estabilizado durante varias horas, se retira el vendaje lentamente por secciones (liberando una sección cada 15 min), empezando por la porción más craneal y trasladándolo caudalmente. Cualquier signo de descompensación justifica el vendaje de la última región de la que se retiró. Si el paciente va a someterse a cirugía, se debe desenvolver rápidamente, preparar asépticamente y penetrar en el abdomen.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre la atención de urgencia para perros y gatos y la atención de urgencia para caballos.
