En el shock hipovolémico se inician respuestas neuroendocrinas compensatorias para restaurar el volumen sanguíneo y satisfacer las demandas metabólicas que se producen durante los estados de gasto cardiaco agudamente disminuidos, aumentando las demandas de ATP. Cuando la perfusión continua se ve afectada a pesar de estos mecanismos, las células ya no pueden generar ATP, los mecanismos compensatorios se agotan y se produce un shock descompensado. Para optimizar la supervivencia es necesario un plan adecuado de reanimación con fluidos.
El plan de reanimación con líquidos debe incluir los siguientes pasos:
Determinar dónde se encuentra el déficit de líquidos.
Seleccionar fluido(s) específico(s) para el paciente.
determinar los criterios de valoración de la reanimación
determinar la técnica de reanimación que se utilizará
Determinación del déficit de líquidos
La pérdida de volumen de fluido del compartimento intravascular se manifiesta por una mala perfusión (shock) y una oxigenación tisular inadecuada. Este déficit del volumen produce una menor tensión en la pared del vaso. La disminución de la tensión en la pared del arco aórtico y las arterias carótidas da lugar a una disminución en la estimulación de los barorreceptores. Esta disminución de la frecuencia de estímulo, que se envía a través de los nervios glosofaríngeo y vago hacia el bulbo raquídeo produce una disminución de la inhibición (estimulación) del sistema simpático. La estimulación del sistema nervioso simpático se manifiesta por cambios clínicos en la frecuencia cardiaca, la intensidad del pulso, la presión arterial, el tiempo de relleno capilar, el color de la membrana mucosa, el nivel de conciencia y la temperatura rectal. Estos parámetros físicos de perfusión, combinados con la presión arterial, se usan clínicamente para detectar déficits de volumen intravascular. La mayoría de los animales con déficit intravascular (perfusión precaria) también presenta déficits extravasculares concomitantes (intersticial e intracelular).
El déficit de líquidos en los espacios intersticial e intracelular causa signos clínicos de deshidratación. Los hallazgos físicos se emplean para estimar el porcentaje de deshidratación. Unas membranas mucosas semisecas, una turgencia de la piel normal y unos ojos que mantienen una humedad normal indican unos niveles de deshidratación del 4-5 %. Unas membranas mucosas orales secas, una ligera pérdida de la turgencia de la piel y unos ojos que todavía están húmedos son indicadores de un 6-7 % de deshidratación. A medida que la deshidratación se hace más grave, cantidades significativas de líquido se desplazan desde el espacio intravascular hacia el intersticio, lo que causa déficits de perfusión y deshidratación de forma simultánea. Las membranas mucosas secas, la pérdida considerable de turgencia cutánea, los ojos retraídos, la pérdida aguda de peso y los pulsos rápidos débiles (déficit intravascular simultáneo) indican una deshidratación del 8-10 %. Unas membranas mucosas orales muy secas, una pérdida completa de turgencia en la piel, una retracción grave de los ojos, unos ojos mates, posible alteración de la consciencia, la pérdida aguda de peso y los pulsos débiles y filiformes indican una deshidratación ≥12 %.
Las directrices físicas para estimar la deshidratación son engañosas en dos situaciones clínicas comunes. Los animales demacrados y geriátricos pueden haber metabolizado la grasa de alrededor de los ojos y el colágeno de la piel, lo cual produce una mala turgencia de la piel y ojos hundidos pese a una hidratación normal. En animales con una pérdida rápida de fluidos en un tercer espacio de líquidos corporales (un espacio dentro de la cavidad corporal donde fluye el líquido de los espacios intravascular e intersticial), el líquido pasa rápidamente de los compartimentos intravasculares a estos compartimentos antes de que haya evidencia clínica de pérdida de líquido intersticial. Ambas situaciones necesitan una evaluación de la membrana mucosa y de la humedad del ojo, del hematocrito y de los sólidos totales, antes de calcular la deshidratación.
Selección de fluidos
Se deben administrar fluidos que se concentren dentro del compartimento de líquidos corporales donde se encuentra el déficit de volumen. Los cristaloides son soluciones basadas en agua con partículas de pequeño peso molecular y que son libremente permeables a través de la membrana capilar. Los coloides son soluciones a base de agua con moléculas de un peso molecular demasiado grande para pasar libremente a través de la membrana capilar. Los coloides se consideran soluciones de reposición de volumen intravascular y los cristaloides como soluciones de reposición de volumen intersticial.
Cristaloides en el plan de reanimación con fluidos en animales
Las partículas de pequeño peso molecular en los cristaloides son principalmente electrolitos y tampones ( ver la Tabla: Tipos de líquidos cristaloides). Cuando la concentración de sodio de la solución es equivalente a la del glóbulo (rojo), la solución se denomina isotónica. La administración intravascular de cristaloides isotónicos (p. ej., lactato de Ringer, solución salina al 0,9 %) producirá una reposición del volumen intersticial y una acumulación mínima de líquido intracelular. Más del 75 % de los cristaloides isotónicos administrados IV pueden moverse hacia el espacio extravascular en 1 h en un animal sano. Esto se debe a los cambios normales de líquido entre los compartimentos de líquido. Los líquidos hipotónicos (p. ej., dextrosa al 5 % en agua, solución salina media) darán lugar a una acumulación de agua intracelular y no deben usarse como líquidos de reanimación. Las soluciones hipertónicas (p. ej., NaCl al 7 %) contienen concentraciones más altas de sodio y resultan útiles cuando la hidratación es normal y simultáneamente con otros fluidos.
Los cristaloides se consideran tamponados cuando contienen moléculas (como el acetato, el gluconato y el lactato) que se convierten en bicarbonato en el hígado, equilibrando el pH del líquido a un pH sanguíneo normal (7,4). La solución salina normal (0,9 %) es isotónica pero no está tamponada; se usa inicialmente para problemas clínicos específicos, como la hiponatremia, la hipernatremia, la hipercalcemia, la alcalosis metabólica hipoclorémica, el traumatismo craneal y la insuficiencia renal oligúrica.
Los cristaloides se consideran equilibrados cuando contienen electrolitos además de Na y Cl (como K, Mg, Ca), lo que los hace similares al plasma. El lactato de Ringer es un ejemplo de solución equilibrada; la solución salina normal no está equilibrada.
El cristaloide específico que se debe administrar se determina a partir de la medición o la estimación de las concentraciones de sodio y potasio, y mediante la osmolalidad del suero del animal y del líquido que ha de administrarse ( See table Tipos de líquidos cristaloides). La mayoría de los problemas clínicos se beneficiarán del uso de cristaloides isotónicos equilibrados tamponados (p. ej., lactato de Ringer) como parte del plan de reanimación con fluidos.
Contenido de sodio
Cuando las medidas de sodio sérico son normales, se puede emplear una solución electrolítica isotónica equilibrada para reponer el volumen. Las concentraciones séricas de sodio que están de moderada a gravemente disminuidas (<130 mEq/L) o de moderada a gravemente elevadas (>170 mEq/L) pueden contribuir a cambios en la osmolalidad sérica y dar lugar a anomalías neurológicas. Se debe tener cuidado de no aumentar o disminuir la concentración de sodio demasiado rápido, lo cual puede dar lugar a edema cerebral o deshidratación (y puede conducir a hemorragia intracraneal). En estos pacientes puede ser necesario preparar una solución personalizada que tenga un contenido de sodio similar al del paciente durante las fases de reanimación. En general, las concentraciones de sodio no deben alterarse en >0,5 mEq/L/h u 8-12 mEq/L/día. Esto permite que la osmolalidad aumentada o disminuida de las neuronas se ajuste con el tiempo y evita el edema cerebral o la deshidratación.
Los cristaloides también se clasifican como fluidos de reposición o de mantenimiento. Los fluidos de reposición están destinados a reponer los líquidos perdidos del cuerpo (p. ej., a través de hemorragias, vómitos, diarrea, etc.) y a menudo contienen una concentración de sodio cercana a la del plasma (como el lactato de Ringer o la solución salina al 0,9 %); estos líquidos producen concentraciones excesivas de sodio si se administran durante periodos prolongados de tiempo (> 24-72 h) o en animales con pérdida de agua libre; sin embargo, son fluidos de reanimación ideales para animales con pérdidas de fluidos ricos en sodio. Los líquidos de mantenimiento contienen significativamente menos sodio (como la solución salina a la mitad o la dextrosa al 5 % en agua) y están destinados a animales que tienen pérdida de agua libre o que requieren una administración prolongada de líquidos. Los fluidos de reposición administrados a un animal con déficit de agua libre o durante periodos prolongados (sin acceso al agua) darán lugar a hipernatremia e hiperosmolaridad.
Tipos de líquidos cristaloides
Cristaloide | Tonicidad | Sodio (mEq/L) | Cloruro (mEq/L) | Potasio (mEq/L) | Calcio (mEq/L) | Osmolalidad (mOsm/L) | pH |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Solución de lactato de Ringer | Isotónico | 130 | 109 | 4 | 3 | 273 (pH 6,7) | 6,7 |
Plasmalyte-A® | Isotónico | 140 | 103 | 5 | 0 | 294 (pH 7,4) | 7,4 |
Normosol-R® | Isotónico | 140 | 98 | 5 | 0 | 295 (pH 7,4) | 7,4 |
Solución salina normal (0,9 %) | Isotónico | 154 | 154 | 0 | 0 | 308 (pH 5,7) | 5,7 |
Dextrosa (2,5 % en solución salina al 0,45 %) | Isotónico | 77 | 77 | 0 | 0 | 280 (pH 4,5) | 4,5 |
Dextrosa (5 %) en agua | Hipotónico | 0 | 0 | 0 | 0 | 253 (pH 5,0) | 5,0 |
Solución salina hipertónica (7,5 %) | Hipertónico | 1,232 | 1,232 | 0 | 0 | 2,464 (pH 5,2) | 5,2 |
Normosol-M® con dextrosa al 5 % | Hipertónico | 40 | 40 | 13 | 0 | 363 (pH 5,2) | 5,2 |
Las unidades de electrolitos son mEq/L. | |||||||
Las alteraciones del sodio sérico con la administración de líquidos (Delta[Na]) pueden estimarse usando la siguiente fórmula:
En los animales que presentan una disminución del contenido de sodio sérico, la reposición del volumen se debe realizar con una solución salina isotónica (0,9 %) u otros fluidos isotónicos de reemplazo. El incremento de los valores de sodio sérico suele reflejar una pérdida de agua libre de solutos. Se debe perfundir e hidratar al animal utilizando un fluido isotónico salino u otros fluidos isotónicos de reemplazo. El agua libre puede reemplazarse, si es necesario, usando dextrosa al 2,5 % en lactato de Ringer rebajado a la mitad, dextrosa al 2,5 % en solución salina rebajada a la mitad, solución salina al 0,45 % o dextrosa al 5 % en agua cuando persiste la hipernatremia. Esto ha de realizarse con cuidado y la concentración de sodio se debe reducir lentamente. La desmopresina puede ser necesaria si la hipernatremia persiste después de la fluidoterapia apropiada, especialmente cuando el animal tiene hipostenuria o lesión en la cabeza.
Contenido de potasio
Cuando las estimaciones del potasio sérico son normales, se puede utilizar una solución electrolítica equilibrada. A menos que sea grave, la hipopotasemia puede ser difícil de reconocer clínicamente. Pocas situaciones clínicas justifican una suplementación con potasio además del que contiene el lactato de Ringer o el Plasmalyte-A® durante la reposición inicial de volumen. Una vez estabilizado el animal, se debe añadir cloruro potásico a los líquidos, administrado a ≤0,5 mEq/kg/h. Esta tasa puede aumentar cuando la hipopotasemia grave (<2 mEq/L) se asocia con signos clínicos catastróficos (p. ej., dificultad respiratoria/hipoventilación por paresia del diafragma o paresia motora inferior generalizada o parálisis). El nivel de potasio sérico debe controlarse rigurosamente con infusiones más rápidas. Más comúnmente, el cloruro de potasio se añade a 1 L de cristaloides isotónicos equilibrados, administrados como líquidos de mantenimiento según la concentración sérica de potasio ( ver la Tabla: Directriz para la suplementación de potasio en perros y gatos). La concentración sérica de potasio debe controlarse rigurosamente durante el tratamiento continuo. Los fosfatos de potasio se pueden utilizar si existe una deficiencia simultánea de fósforo.
Directriz para la suplementación de potasio en perros y gatos
Concentración sérica de potasio (mEq/L) | mEq KCl para añadir a 1 L de líquidos de mantenimiento |
|---|---|
<2,0 | 80 |
2,1-2,5 | 60 |
2,6-3,0 | 40 |
3,1-3,5 | 25-30 |
3,6-5,0 | 20 |
>5,0 | ninguno |
En los animales con hiperpotasemia, los fluidos se deben seleccionar cuidadosamente. Cuando se sospecha que la causa de la hiperpotasemia es una insuficiencia renal oligúrica, se deben utilizar soluciones libres de potasio, como la solución salina al 0,9 %, para la reposición del volumen. Las afecciones clínicas que requieren soluciones libres de potasio comprenden la insuficiencia renal oligúrica, el golpe de calor, la insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison) y la degradación muscular masiva. Después de que el reemplazo de volumen y la diuresis por fluidos resuelvan la hiperpotasemia, se debe utilizar una solución electrolítica equilibrada. Estas soluciones presentan un pH normal y favorecen la excreción de potasio. La evidencia reciente sugiere que con la hiperpotasemia secundaria a la obstrucción urinaria felina, se puede utilizar cualquier fluido isotónico equilibrado, con una mínima preocupación por el aumento del potasio sérico mientras se trate la obstrucción subyacente.
Osmolalidad
La osmolalidad se define como el número de partículas de soluto por unidad de disolvente. La osmolalidad sérica se puede calcular utilizando la siguiente fórmula:
La osmolalidad sérica normal es de 290-310 mOsm/L. Para la reposición del volumen se deben utilizar fluidos que no contribuyan significativamente a la osmolalidad sérica.
Las soluciones hiperosmolares comprenden la solución salina hipertónica, el Normosol-M® con dextrosa al 5 % o cualquier líquido isotónico que tenga glucosa o solución salina hipertónica añadida. Excepto la solución salina hipertónica, las soluciones hiperosmolares que contienen glucosa son un tipo de soluciones de mantenimiento que se utilizan en animales cuyos líquidos no se desvían rápidamente desde el compartimento vascular hasta el tercer espacio de líquidos corporales. Estas no se utilizan como soluciones de reposición del volumen.
La solución salina hipertónica proporciona una concentración supranormal de sodio y suele administrarse en una solución al 3, 7 o 7,5 % por vía IV. El efecto es la rápida extracción del agua del espacio intersticial hacia el interior del espacio intravascular, expandiendo rápidamente el volumen intravascular. La solución salina hipertónica también puede disminuir la tumefacción celular y mejorar la contractilidad miocárdica. Si el animal tiene déficit de líquido intersticial concomitante (deshidratación) o una enfermedad que provoca pérdida de agua libre (p. ej., hipertermia, diabetes, etc.), la administración de solución salina hipertónica puede dar lugar a una hiperosmolalidad grave con complicaciones neurológicas. Dado que la solución cristaloide hipertónica se escapará al intersticio en <1 h, se recomienda combinar solución salina hipertónica con un coloide para compensar el edema intersticial resultante de la extravasación intersticial.
Coloides
En el caso de que deban administrarse coloides, debe decidirse si se han de emplear coloides naturales (p. ej., plasma, albúmina o sangre entera) o coloides sintéticos. Cuando el animal necesita eritrocitos, factores de coagulación, antitrombina III o albúmina, los productos sanguíneos son los coloides de elección.
Cuando el objetivo inicial es mejorar rápidamente la perfusión en un animal con un adecuado numero de eritrocitos, un coloide sintético puede lograr la expansión del volumen deseado de forma rápida. Las posibilidades de elección de los coloides sintéticos comprenden el dextrano, el hidroxietilalmidón (HEA) y la hemoglobina libre de estromas.
Los dextranos son polisacáridos compuestos de residuos lineales de glucosa. Los produce la enzima dextrano sacarasa durante el crecimiento de las distintas cepas de Leuconostoc en medios que contienen sacarosa. Los dextranos son isotónicos y pueden almacenarse a temperatura ambiente. El dextrano se rompe en grupos CO2 y H2O por la acción de las dextranasas presentes en el bazo, el hígado, los pulmones, los riñones, el cerebro y los músculos, en una tasa que se acerca a los 70 mg/kg cada 24 h. En perros normales, el dextrano 70 produce un incremento del volumen plasmático que equivale a 1,38 veces (138 %) el volumen infundido.
Los cambios hemostáticos en los perros de experimentación sanos a los que se les administra dextrano 70 comprenden un incremento del tiempo de sangrado de la mucosa bucal y de la tromboplastina y una disminución de los de factores antigénicos de von Willebrand y del factor VIII de la coagulación, sin signos clínicos de hemorragia. Los copolímeros de dextrano con el monómero de fibrina desestabilizan la formación del coágulo. Los niveles de glucosa en sangre pueden estar aumentados durante el metabolismo del dextrano. El dextrano 70 puede causar un cambio del valor de sólidos totales, lo que hace que no se refleje el contenido real proteico y que pueda interferir en las pruebas sanguíneas cruzadas. En los perros, las reacciones, de moderadas a potencialmente mortales, aparecen en raras ocasiones. El dextrano 70 se usa con mucha menos frecuencia en favor de otros coloides, y el dextrano 40 no se recomienda porque se sabe que causa lesiones renales.
El HEA es el nombre genérico de una molécula polimérica fabricada con especies de maíz o patata y está formada principalmente por amilopectina (98 %). Las moléculas del HEA varían en tamaño desde diez mil hasta varios millones de daltons (promedio de 70-670 mil daltons). La desaparición de las moléculas del HEA del organismo depende principalmente de su tasa de degradación enzimática por la alfa-amilasa y su subsiguiente excreción renal. Otros métodos de eliminación incluyen la absorción por los tejidos (hígado, bazo, riñón y corazón), la captación por el sistema reticuloendotelial y la eliminación a través de la bilis. La hidrólisis mediada por la alfa-amilasa sanguínea (principalmente en la posición C6) reduce el peso molecular a <72 000 daltons; estas partículas más pequeñas son más activas osmóticamente, pero se eliminan más rápidamente a través del riñón. El metabolismo del HEA retenido en los tejidos lo llevan a cabo presumiblemente los lisosomas citoplasmáticos. Se espera un aumento de la amilasa sérica sin alteración en la función pancreática.
Junto con el peso molecular, el grado de sustitución molar, que es el número de unidades de glucosa en la molécula de almidón reemplazadas por unidades de hidroxietil, es el principal determinante de cuánto tiempo sobreviven los diferentes tipos de HEA en la sangre. Las tasas de sustitución molar varían de 0,35 a 0,7, y cuanto mayor es la sustitución molar, mayor es la semivida en sangre. La posición de la sustitución molar también influye en la semivida; esto puede ocurrir en las posiciones C2, C3 y C6. Estereotácticamente, la sustitución en el sitio C2 impide la degradación por la amilasa, lo que prolonga la semivida del HEA; esto a menudo se conoce como la relación C2:C6. Unas proporciones más altas implican una degradación impedida y, por lo tanto, una semivida más prolongada en la sangre.
Cuando el hidroxietilalmidón (la forma más común de HEA) se infunde a razón de 25 mL/kg en perros sanos, el aumento inicial del volumen plasmático es 1,37 veces (137 %) el volumen infundido; la mayoría de los hidroxietilalmidones expandirán el volumen plasmático un 100-150 %. La persistencia intravascular es significativamente mayor que la del dextrano 70, con un 38 % de hidroxietilalmidón restante en comparación con el 19 % de dextrano 24 h después de la infusión. La administración con una infusión continua puede proporcionar un aporte de partículas de mayor peso molecular, lo cual quizás se deba al mantenimiento y a la elevación de la POC en el plasma, en animales con pérdida de albúmina o con una mayor permeabilidad capilar. La mayoría de las moléculas de HEA pueden persistir en el organismo durante 2-7 días.
El hidroxietilalmidón favorece la retención de líquido intravascular y previene la fuga de proteínas intersticiales. En situaciones hipooncóticas, la infusión de HEA tiene una gran ventaja sobre otros coloides, dado que el mayor tamaño molecular hace que permanezcan intravascularmente, con lo que se limita el flujo de líquido al pulmón. Es inocua e hipoalergénica en muy dosis muy altas, de hasta 100 mL/kg en perros. Muchos gatos tienen reacciones moderadas de náuseas y vómitos esporádicos cuando la perfusión es rápida. No obstante, cuando el hidroxietilalmidón se infunde lentamente (en tiempo total 5-15 min), este efecto adverso es mínimo. La lesión renal descrita como consecuencia de una nefrosis osmótica en las personas está poco documentada en perros y gatos, y las reacciones alérgicas son raras. Aunque ha habido mucha controversia y un menor uso de soluciones de HEA debido a la preocupación por la lesión renal, la evidencia más reciente de estudios en animales no sugiere que la lesión renal se desarrolle con soluciones al 7 % o inferiores.
El HEA se asocia con alteraciones menores en las pruebas de coagulación de laboratorio, pero no con la hemorragia clínica, salvo en aquellos casos en los que se superen las dosis diarias mínimas (20-50 mL/kg/día, dependiendo del tipo). El peso molecular parece tener el mayor impacto en la coagulación, y los almidones de mayor peso molecular son los que más afectan a la coagulación. Los mecanismos propuestos de impacto sobre la coagulación incluyen "recubrimiento" de plaquetas o impedimento de la señalización del receptor plaquetario, dilución de los factores de coagulación e interferencia con la interacción del factor de von Willebrand/factor VIII. Los efectos de la dilución en las células de coagulación y las proteínas se producen como respuesta a la expansión del volumen de plasma. Los animales que reciben grandes volúmenes de soluciones de HEA pueden tener más exudado si se realiza la cirugía, y se justifica una hemostasia diligente.
Actualmente hay disponible una variedad de soluciones de HEA, cada una con sus propias ventajas y desventajas basadas en su composición molecular.
Tipos de líquido coloidal sintético
Coloide | En solución con | Peso molecular medio (daltons) | Rango de peso molecular (daltons) | Proporción C2:C6 | Presión oncótica coloidal (mmHg) | Límite superior sugerido (dosis/kg/día) | Concentración (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Dextrano 70 | NaCl al 0,9 % | 70 000 | 10 000-80 000 | NA | 59 | 20 mL | 6 |
HextendTM (670/0,7) x | Solución electrolítica de lactato | 670 000 | 20 000-2 500 000 | 5:1 | 25-30 | 20 mL | 6 |
VetStarchTM/ VoluvenTM (130/0,4) | Solución salina al 0,9 % | 130 000 | 110 000-150 000 | 9:1 | 36 | 50 mL | 6 |
HESPAN® (600/0,4) | Solución salina al 0,9 % | 600 000 | 450 000-800 000 | 5:1 | 25-30 | 20 mL | 6 |
Hemoglobina de estroma libre | Solución de lactato de Ringer modificado | 65 000-130 000 | Hasta 500 000 | NA | 20 | Véase texto | 13 |
NA = no aplicable. | |||||||
La hemoglobina libre de estroma, también llamada transportador de oxígeno a base de hemoglobina (HBOC), es una solución polimerizada a base de hemoglobina bovina que aumenta la concentración plasmática y de hemoglobina total. Estas soluciones no están disponibles actualmente en EE. UU. Estas soluciones estan indicadas para el tratamiento de la anemia e hipovolemia con hipoxia tisular. Tiene propiedades coloidales similares a las del hidroxietilalmidón y ejerce actividad leve vasopresora, que se cree que se produce a través de la eliminación del óxido nítrico, un potente vasodilatador constitutivo e inducible. El matiz oscuro de la solución causa una decoloración del suero (y en algunas ocasiones de la orina) que puede interferir con algunas pruebas de bioquímica sérica, según el tipo de analizador y el reactivo utilizados. Habrá bilirrubinuria. Se han aprobado dosis de ≤30 mL/kg/día en perros, con una velocidad de infusión de ≤10 mL/kg/h. Cuando se aplica a un animal con un volumen normal de sangre, la administración debe ser lenta y estar cuidadosamente controlada para evitar la sobrecarga como consecuencia de las propiedades coloidales y tensoactivas de la solución. El HBOC también se ha utilizado en los gatos como infusiones (4-25 mL/kg/24 h) o infusiones rápidas (1-5 mL/gato). De forma anecdótica, los efectos presores en los gatos parecen ser pronunciados y se debe controlar la presión arterial. El HBOC se ha asociado con el desarrollo de edema pulmonar, derrame pleural y dificultad respiratoria, especialmente en gatos con enfermedad cardiaca subyacente.
La albúmina canina liofilizada se comercializa en una solución liofilizada al 5 % que puede reconstituirse. Se ha administrado a perros con peritonitis séptica e hipoalbuminemia y se ha demostrado que aumenta la presión oncótica, los niveles medidos de albúmina y la presión arterial medida por Doppler, con niveles elevados de albúmina que persisten hasta 24 horas. Se han observado efectos adversos mínimos. El volumen de reemplazo en mL de la solución de albúmina al 5 % (50 mg/mL) se puede calcular utilizando la siguiente fórmula:
peso corporal (kg) × 90 mL/kg × (nivel de albúmina objetivo [p. ej., 2 mg/dL] - nivel de albúmina actual del paciente) × 0,2 g/dL
También puede administrarse como una solución más concentrada (16 % o 166 mg/mL) para pacientes hipotensos, a una dosis de 800 mg/kg durante 6 h. La albúmina sérica humana también está disponible y se ha utilizado con éxito en pacientes veterinarios críticos; sin embargo, cuando se administra en animales sanos, se han observado efectos adversos graves, incluida la insuficiencia orgánica múltiple.
Los productos sanguíneos son importantes en muchas situaciones. Los animales que necesitan proteínas de coagulación pueden requerir plasma congelado (o fresco congelado) o crioprecipitado, que contiene cantidades concentradas de factor VIII y factor de von Willebrand; el plasma rico en plaquetas o las plaquetas liofilizadas pueden ser necesarios para las deficiencias plaquetarias. Los animales con anemia grave o pérdida de sangre pueden requerir sangre completa o concentrado de eritrocitos. La hemorragia cavitaria puede permitir la recogida de sangre con centesis o en cirugía, para la administración de sangre autóloga cuando no se dispone de sangre almacenada.
Selección de fluidos en la reanimación con fluidos en animales
Los déficits de volumen intersticial e intracelular (deshidratación) se reemplazan por la administración de cristaloides. Los déficits de volumen intravascular (perfusión) también pueden reemplazarse solo con cristaloides. Sin embargo, cuando se administran rápidamente grandes cantidades de cristaloides isotónicos por vía IV, hay un aumento inmediato de la presión hidrostática intravascular, una disminución de la POC intravascular y una extravasación de grandes cantidades de líquido a los espacios intersticiales. Al administrar coloides junto con cristaloides durante la reanimación de los déficits de perfusión, se requiere menos volumen total de líquido (los cristaloides se reducen en un 40-60 %), hay menos tendencia a la sobrecarga de líquidos y los tiempos de reanimación son más cortos.
Muchas afecciones pueden aumentar la permeabilidad capilar, incluida la rotura de la CEG, y dar lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):
diarrea parvovírica
otra enfermedad gastrointestinal grave
pancreatitis
shock séptico
trauma masivo
golpe de calor
exposición al frío
quemaduras
neoplasia sistémica
El HEA, los productos sanguíneos o la hemoglobina libre de estroma son los coloides de elección para la reanimación del volumen intravascular cuando hay aumento de la permeabilidad capilar y pérdida de albúmina a través de la membrana capilar. El uso de cristaloides solos en animales que necesitan grandes volúmenes para la reanimación o que tienen una mayor permeabilidad capilar e interrupción de la capa endotelial del glucocáliz a menudo da lugar a un edema intersticial significativo.
Muchos de estos animales también tienen pérdidas de líquido en el tercer espacio, probablemente debido a una inflamación regional significativa, que da lugar a requerimientos masivos de líquido y dificultan la predicción del volumen necesario para mantener el equilibrio de líquidos.
Determinación de los criterios de valoración de la reanimación
No existen fórmulas "estándar" para la infusión de cristaloides o coloides que garanticen una reanimación volumétrica completa en pequeños animales. Variables como la función renal, la presencia de un tercer espacio de líquido corporal, la lesión cerebral, la lesión pulmonar, la enfermedad o insuficiencia cardiaca, las pérdidas continuas o la hemorragia de cavidad cerrada requieren que la tasa de reanimación de líquidos y los volúmenes se individualicen para cada paciente. Se deben administrar volúmenes suficientes de líquido para alcanzar la finalidad deseada de reanimación. Esto también se ha denominado terapia temprana dirigida por objetivos. Los criterios de valoración suelen reflejar el estado de perfusión e incluyen frecuencia cardiaca, presión arterial, presión venosa central, color de membrana mucosa, tiempo de relleno capilar e intensidad del pulso. Una resolución de un aumento de lactato sanguíneo a <2 mmol/dL apoya una oxigenación tisular adecuada. Se pueden utilizar criterios de valoración suplementarios, pero requieren instrumentación adicional del paciente: presión venosa central de 5-8 cmH2O, saturación venosa central de oxígeno >70 % y una diuresis de al menos 1-2 mL/kg/hora.
El shock agotará las reservas de energía celular, con la consiguiente disfunción celular y orgánica. Restaurar la circulación a la "normalidad", con parámetros normales de oxigenación y perfusión, puede no ser suficiente para permitir una producción suficiente de ATP para la reparación y el mantenimiento. Cuando se sospecha que un animal tiene un proceso patológico relacionado con el SRIS, como vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar o disminución del gasto cardiaco, se eligen los criterios de valoración de la reanimación supranormal ( ver la Tabla: Criterios de valoración de la reanimación). El objetivo es suministrar oxígeno y glucosa a las células en concentraciones más altas de lo normal para promover la producción de energía suficiente para la reparación y el mantenimiento de las células.
Criterios de valoración de la reanimación
Parámetro supervisado | "Supranormal" (reanimación de alto nivel) | "Hipotenso" (reanimación de bajo nivel) |
|---|---|---|
Presión arterial Sistólica Media arterial | — 90-120 mmHg 80-90 mmHg | - 80-90 mmHg 60-80 mmHg |
Presión venosa central | 6-8 cmH2O | 3-5 cmH2O |
Frecuencia cardiacaa Perro Gato | - <140 lpm 160-200 lpm | <140 lpm 160-200 lpm |
Tiempo de relleno capilar | 1-2 segundos | 1-2 segundos |
Intensidad del pulso (femoral) | Fuerte | Fuerte |
Técnica de reanimación Perro Gato | - Gran volumen Pequeño volumen | - Pequeño volumen Pequeño volumen |
Indicaciones clínicas | Enfermedades del SRIS Deficiencia de cortisol (hipoadrenocorticismo, insuficiencia de corticoesteroides relacionada con una enfermedad crítica) Anafilaxia | Insuficiencia cardiaca Hemorragia de cavidad cerrada Hemorragia continua Enfermedad cerebral Edema pulmonar Insuficiencia renal oligúrica |
a Después de una analgesia apropiada. | ||
Sin embargo, hay situaciones en las que la reanimación supranormal puede ser perjudicial. El aumento de la tensión de la pared del vaso puede desprender un coágulo vital vascular en un animal traumatizado, lo que exacerba la hemorragia. El edema o la hemorragia cerebral y pulmonar pueden empeorar por los incrementos agresivos y repentinos de la presión hidrostática. La reanimación hipotensiva proporciona criterios de valoración que se encuentran en el límite inferior de lo normal ( ver la Tabla: Criterios de valoración de la reanimación). El objetivo es administrar el menor volumen posible de líquidos para reanimar con éxito el compartimento intravascular mientras se minimiza la extravasación de líquidos hacia el intersticio (especialmente el cerebro o los pulmones), titulando la cantidad de precarga para minimizar el exceso de líquido en un corazón potencialmente discapacitado y reduciendo la probabilidad de desprender coágulos. Se deben utilizar técnicas de reanimación de pequeño volumen para alcanzar los criterios de valoración de la reanimación hipotensiva.
Determinación de la técnica de reanimación apropiada
Las técnicas de gran y pequeño volumen se utilizan para alcanzar los criterios de valoración discutidos anteriormente. Estas dosis de fluidos deben administrarse durante 10-15 min como una infusión IV rápida, y luego se debe evaluar al animal para la restauración de los parámetros clínicos normales y las mediciones objetivas de la perfusión. La revaluación continua y la titulación de las dosis de fluido lograrán la reanimación del shock en la mayoría de los casos (mientras se investiga la enfermedad subyacente y se instaura el tratamiento). Los perros en shock hipovolémico que requieren valores finales supranormales pueden beneficiarse de técnicas de reanimación de gran volumen. Por lo general, se administra una infusión inicial de 20-50 mL/kg de cristaloides isotónicos equilibrados y tamponados, seguida de 5-15 mL/kg de una solución de hidroxietilalmidón. Cuando se selecciona hemoglobina libre de estroma como coloide, la dosis es de 5 mL/kg. Se pueden administrar coloides adicionales usando técnicas de reanimación intravascular de pequeño volumen, si la perfusión no ha mejorado hasta los criterios de valoración supranormales deseados, después de la dosis inicial de gran volumen de líquidos. Los coloides deben añadirse inmediatamente en cualquier animal con pérdidas de líquido proteico (enfermedad del SRIS, pérdida de líquido GI, etc.).
Los hemoderivados pueden administrarse mediante técnicas de reanimación de gran volumen en situaciones hemorrágicas catastróficas. Sin embargo, la administración inicial de HBOC permitirá una administración más lenta de sangre completa y menos posibilidades de que se produzca una reacción transfusional debido a la administración rápida de sangre completa.
Las técnicas de reanimación de bajo volumen se recomiendan en gatos hipovolémicos y en cualquier perro con hemorragia de cavidad cerrada, lesión en la cabeza, contusiones o edema pulmonar, shock cardiogénico o insuficiencia renal oligúrica. Se administra una dosis inicial de cristaloides isotónicos equilibrados (10-15 mL/kg para perros; 5-10 mL/kg para gatos). También se puede administrar una solución de coloide (5 mL/kg en perros; 2-5 mL/kg en gatos) durante 5 minutos. Los parámetros de perfusión se vuelven a evaluar y la dosis inicial del bolo se repite según sea necesario hasta que se alcanza el punto final de reanimación. Cuando se usa hemoglobina libre de estroma como coloide en perros, la dosis es de 2-5 mL/kg. Los HBOC no están aprobados para su uso en gatos, pero se han utilizado con éxito en dosis de 1-5 mL/gato (0,25-1 mL/kg) administradas lentamente durante 5 minutos.
La hipotermia, especialmente en los gatos, puede limitar significativamente la respuesta cardiovascular al estímulo simpático endógeno (catecolaminas) y a la reanimación con fluidos. Se debe realizar un calentamiento externo activo con mantas de agua circulante una vez que se ha iniciado la reanimación con fluidos. Para calentar a los gatos se pueden utilizar técnicas adicionales de calentamiento, como los calentadores de líneas de fluidos y los sopladores de aire caliente; las botellas de agua pueden causar quemaduras y deben evitarse. La administración de un volumen agresivo sin calentamiento activo de los gatos hipotérmicos puede producir edema pulmonar a pesar de la hipotensión continua.
