Otras urgencias equinas comunes

La obstrucción de la luz del esófago es una urgencia común en los caballos y está causada por la impactación de material alimentario ingerido. Los sitios más frecuentes donde se produce son la parte proximal del esófago y justo craneal a su entrada al tórax. Los factores predisponentes incluyen:

• Comer muy rápidamente.

• Mala dentición.

• Sedación reciente.

• Mala calidad del alimento.

• Cambios recientes en la alimentación.

• Deshidratación.

• Secreción nasal que contiene saliva y material alimentario.

• Hipersalivación.

• Toser.

• Arcadas.

• Signos de dolor abdominal (p. ej., vueltas, patadas en el abdomen).

• Intentos frecuentes de tragar.

• Exploración física.

• Intubación nasoesofágica.

• Endoscopia.

• Radiografía.

• Ecografía.

La obstrucción esofágica se identifica mediante palpación de un cuerpo extraño en el cuello, paso de una sonda nasogástrica o endoscopia esofágica. En casos refractarios, pueden utilizarse tanto la radiografía simple como la de contraste, en particular si se sospecha un cuerpo extraño, estenosis, un divertículo o una rotura esofágica. La ecografía puede identificar cambios torácicos compatibles con la aspiración de alimento.

• Sedación.

• Antiespasmódicos.

• Intubación nasogástrica y lavado.

• Antibióticos.

Una vez confirmada la existencia de una obstrucción, debe ponerse un bozal al caballo y retirarle la alimentación y el agua. Las obstrucciones agudas simples pueden resolverse con la sedación y la consiguiente relajación de la musculatura esofágica. Los agonistas alfa₂ como la xilacina o la detomidina proporcionan una buena relajación de la musculatura esquelética. La obstrucción debería resolverse 1 hora después de la administración de un relajante muscular. Si el caballo está deshidratado, los fluidos por vía IV también pueden ayudar a resolver la obstrucción.

Si la obstrucción no se ha resuelto en ~1 hora después de la sedación, o si la obstrucción es crónica (>3 horas de duración), al caballo se le debe sedar nuevamente para permitir que la cabeza caiga para el lavado del esófago. Se pasa una sonda nasogástrica y se realiza un lavado suave con agua para lavar el esófago. El aceite mineral nunca debe utilizarse debido al riesgo de neumonía por aspiración de lípidos. Un tubo de lavado esofágico (como una sonda nasogástrica con un manguito) es también útil para ayudar a solucionar la obstrucción y reducir la aspiración de alimento. Alternativamente, se puede pasar un tubo endotraqueal con balón a través de los conductos nasales hasta el esófago, y se puede usar una sonda nasogástrica más pequeña para el lavado. Estos procedimientos pueden repetirse intermitentemente y se pueden favorecer con anestesia general. Si no tiene éxito, se puede utilizar un endoscopio para identificar la obstrucción y facilitar la extracción manual con fórceps endoscópicos.

Endoscopia esofágica, caballo

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Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.

Una vez solucionada la obstrucción, puede usarse la endoscopia para evaluar la mucosa esofágica. Las úlceras circunferenciales pueden llevar a la formación de estenosis y provocar la recidiva de la obstrucción. Los caballos que han tenido obstrucción tienen el riesgo de recidiva en 2-4 semanas después del episodio inicial, incluso si no ha habido un daño visible en el esófago. La alimentación con una dieta de papilla, granulada o pasto puede prevenir la recidiva durante la convalecencia. Cuando el esófago está lesionado, el estrechamiento es máximo 30 días después de la obstrucción, pero a menudo se resuelve a medida que la estenosis se remodela con el tiempo. Antes de intentar resolver una posible estenosis quirúrgicamente, al caballo se le debe tratar médicamente con modificación dietética durante 60 días para permitir la remodelación del tejido cicatricial. La resolución puede producirse durante este tiempo sin más intervención. Se administran antibióticos de amplio espectro para prevenir o tratar la neumonía por aspiración en caballos después de una obstrucción esofágica, junto con medicamentos antiinflamatorios y profilaxis contra el tétanos. Se ha recomendado el sucralfato (20-40 mg/kg, PO, tres -cuatro veces al día) para facilitar la curación de la ulceración esofágica.

Los desgarros rectales se clasifican en cuatro grados a partir del número de capas implicadas:

• El grado I afecta solo a la mucosa y a la submucosa.

• El grado II solo a la capa muscular de la mucosa, con una hernia de la mucosa y submucosa.

• El grado III a la mucosa, a la submucosa y a la muscular, dejando la capa serosa intacta.

• El grado IV a todas las capas del recto, incluida la serosa.

En el caso de los desgarros de grado III, se realiza una clasificación adicional basada en la localización del desgarro: los desgarros de grado IIIa dejan el peritoneo visceral intacto, y los de grado IIIb se localizan dorsalmente en el mesenterio del recto. La mayoría de las laceraciones resultantes de una palpación rectal se localizan dorsalmente y se extienden hasta el mesocolon. Los desgarros retroperitoneales son raros, pero se han documentado. La contaminación fecal se produce a menudo con los desgarros de grado IV, pero la translocación bacteriana y la peritonitis todavía son posibles con los desgarros de grado III. También ver Laceraciones rectales en animales.

Los desgarros rectales se asocian más frecuentemente con la palpación transrectal para la evaluación del cólico o para la evaluación del tracto reproductivo. Otras causas descritas incluyen la introducción de objetos extraños en el recto y accidentes reproductivos. Algunos desgarros rectales se consideran idiopáticos.

• Palpación rectal.

• Endoscopia.

Colonoscopia, caballo

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Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.

Se sospecha desgarro rectal cuando existe una pérdida súbita de la resistencia durante la palpación y hay una copiosa cantidad de sangre en los bordes del guante rectal. El moco teñido de sangre habitualmente solo indica irritación de la mucosa. Si se sospecha un desgarro, la gravedad debe evaluarse inmediatamente y se ha de iniciar el tratamiento o el traslado.

Se debe sedar al caballo para la exploración del desgarro y realizar una anestesia epidural si hay alguna tensión. Puede administrarse N-butilbromuro de escopolamina (0,3 mg/kg, IV lentamente) para disminuir el peristaltismo. Un enema de lidocaína también puede reducir el esfuerzo. No deben utilizarse espéculos, porque pueden agravar la laceración. La palpación digital (preferiblemente con la mano desnuda) se realiza cuidadosamente. Un fino colgajo de tejido es señal de un desgarro solo de la mucosa. Si se aprecia una gran cavidad con una delgada membrana, la laceración es de grado III. Si puede palparse el intestino, el desgarro es de grado IV. La confirmación visual se puede realizar cuidadosamente mediante colonoscopia/endoscopia rectal.

• Tratamiento dietético.

• Cirugía.

Los desgarros de grado I y II se pueden tratar médicamente con antibióticos, una dieta laxante (aceite mineral, papilla de piensos granulados completos o pellets de alfalfa, hierba fresca) y AINE para facilitar la defecación. Los desgarros de grado III seleccionados pueden tratarse de manera similar, si es necesario debido a restricciones económicas, pero también requieren una evacuación manual diaria durante un periodo de hasta 3 semanas. La peritonitis es un riesgo de desgarros de grado III, se requieren epidurales repetidas y el compromiso de tiempo es sustancial. Para obtener un mejor resultado, los desgarros de grado III y IV deben remitirse a un centro quirúrgico. Sin embargo, es esencial prevenir la contaminación fecal del abdomen durante el transporte; por lo tanto, el taponamiento rectal es muy recomendable. Se seda al caballo y se aplica la epidural, usando una combinación de xilacina y mepivacaína. Se inserta un tampón compuesto por una media de 7,5 cm llena de algodón húmedo empapado en yodo, recubierta con lubricante quirúrgico, hasta que se localiza al menos 10 cm cranealmente al desgarro. La media debe insertarse antes de llenarla completamente para evitar agrandar el desgarro. El ano se ocluye entonces temporalmente con una sutura en bolsa de tabaco o con una pinza cangrejo. El caballo debe recibir antibióticos de amplio espectro, AINE y profilaxis apropiada contra el tétanos. La prevención de la contaminación fecal por desgarros de grado III y IV durante la remisión tiene una influencia directa en el éxito del resultado.

En las instalaciones de referencia, el desgarro se revalúa para identificar los daños adicionales sufridos durante el transporte. Se realiza una abdominocentesis para detectar si hay peritonitis. Después de la valoración, están disponibles varias opciones de tratamiento. Para los desgarros de grado II sin contaminación fecal que estén en riesgo de formar un divertículo, se puede intentar la reparación primaria mediante un enfoque rectal utilizando suturas con una sola mano. El caballo debe vigilarse cuidadosamente por si desarrolla un absceso perirrectal, que requerirá drenaje quirúrgico. En los desgarros retroperitoneales con contaminación fecal, el desgarro puede tratarse con una gasa impregnada de yodo y la cavidad ha de limpiarse diariamente. En yeguas, la cavidad puede drenarse hacia la vagina y cerrarse el desgarro primariamente. Se proporciona una dieta laxante y analgésicos para disminuir el dolor de la defecación. La complicación más grave del desgarro retroperitoneal es el desarrollo de un absceso que migra hacia la cavidad abdominal. Esto se previene asegurando un drenaje apropiado en el recto o en la vagina.

Para los desgarros de grado III y IV con localización caudal, se puede intentar la reparación primaria mediante sutura manual a través de un abordaje rectal. Se ha indicado una reparación inicial exitosa de un desgarro de grado IV mediante un dispositivo de grapas. Este enfoque requiere que el abdomen tenga una contaminación mínima o nula. Como alternativa, los desgarros pueden tratarse a través de un abordaje por la línea media ventral. Una celiotomía tiene la ventaja de una enterotomía y lavado simultáneos del colon mayor, lo que reduce la presión de la ingesta sobre la línea de sutura.

Los desgarros de grado III y IV también se pueden tratar mediante la inserción de un revestimiento rectal mediante una celiotomía por línea media ventral. Los revestimientos rectales están hechos de un anillo de plástico pegado a una manga rectal. Un ayudante no estéril introduce el revestimiento por vía rectal y lo sutura al colon menor mediante un patrón de sutura circunferencial externo que permite que el anillo se desprenda en ~10 días, lo que da lugar a una anastomosis del colon menor. El revestimiento desvía el pasaje fecal normal hasta que el desgarro haya cicatrizado. En otros casos, puede hacerse una colostomía en asa para mantener la evidencia del segmento distal. La colostomía se realiza como primer paso; después de la cicatrización del desgarro se restablece la continuidad colónica mediante un segundo procedimiento quirúrgico. En todos los procesos de desviación fecal se intenta cerrar o aproximar el desgarro. También se ha descrito la sutura laparoscópica de los desgarros rectales.

La evisceración poscastración siempre es un riesgo después de las castraciones abiertas, pero el riesgo aumenta en caballos de tiro, de Paso de Tennessee, de Silla Americanos y Standardbreds, o después de la castración de un semental adulto debido a sus anillos inguinales más grandes. La evisceración se suele producir en las siguientes 4 horas desde la castración, pero es un riesgo hasta 6 días después de la cirugía.

• Exploración física.

• Palpación transrectal.

La evisceración del epiplón o intestino delgado se identifica en un principio por una estructura que cuelga por fuera de la incisión quirúrgica. Es importante instruir al propietario para mantener el caballo quieto y sujetar las estructuras evisceradas con una toalla para evitar más estiramientos o daños. La exploración revela rápidamente qué estructura está implicada, por lo que puede iniciarse el tratamiento.

• Emasculación del epiplón eviscerado.

• Reducción del intestino herniado.

• Remisión para reducción quirúrgica o resección.

Para la evisceración omental, se sujeta al caballo y se realiza una palpación rectal para asegurarse de que solo el epiplón está afectado. El prolapso del epiplón por lo general se puede tratar mediante sedación y emasculación del epiplón tan proximal como sea posible. Alternativamente, se coloca al caballo bajo anestesia general corta y el epiplón y el escroto se limpian y preparan estérilmente. El epiplón se emascula lo más proximal posible y el escroto se tapona con una gasa y se cierra. Se administran antibióticos sistémicos y AINE y el tapón se retira en 2 días. Salvo complicaciones, los antibióticos se suspenden el tercer día.

Hernia de epiplón, caballo

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Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.

Si se eviscera el intestino delgado, se realiza una anestesia general corta. El intestino se lava abundantemente y se examina en busca de daños. La avulsión de los vasos mesentéricos o la afectación intestinal requieren resección. El escroto ha de suturarse sobre el intestino eviscerado y el caballo debe remitirse a un hospital. Si el intestino parece sano y sin contaminación grave, puede recolocarse en el abdomen. Esto a menudo requiere la dilatación del anillo inguinal interno. Se debe tener cuidado al recolocar el intestino dentro de la cavidad peritoneal a través del canal inguinal y no por una abertura separada e iatrogénica. Si la hernia no se puede reducir con seguridad, el escroto ha de suturarse cerrado sobre el intestino herniado y el caso debe remitirse.

Si se puede reducir la hernia, el canal inguinal y el escroto se llenan de gasas estériles, teniendo cuidado de evitar introducir gasa en el abdomen, y el escroto se sutura cerrado. Se deja expuesto un segmento corto de gasa. Como alternativa, el anillo inguinal externo y la túnica vaginal se pueden suturar para cerrarlos principalmente en lugar de taponarlos. Se administran antibióticos de amplio espectro y AINE y se vigila al caballo para prevenir la aparición de un cólico o íleo, que puede indicar una desvitalización intestinal. Si esto ocurriera, el caballo debe remitirse para una cirugía abdominal exploratoria. Si el caballo progresa bien, el taponamiento se puede retirar en 48 horas, y los antibióticos se pueden interrumpir 24 horas después de la extracción. Se recomienda realizar un examen rectal antes de retirar el taponamiento para asegurarse de que la hernia no haya vuelto a aparecer y de que el intestino no se haya adherido al material del taponamiento.

• Los casos leves de obstrucción esofágica pueden responder a la sedación sola.

• Los casos prolongados de obstrucción esofágica deben evaluarse en busca de neumonía por aspiración, pero se recomienda la ecografía y los antibióticos profilácticos para todos los casos.

• Los desgarros rectales han de evaluarse inmediatamente mediante palpación transrectal o endoscopia bajo sedación o anestesia epidural para determinar el tratamiento apropiado.

• Se recomienda la castración cerrada o el cierre del anillo inguinal externo en el momento de la castración en las razas de tiro, los Standardbreds, los caballos de Paso de Tennessee y los de Silla Americanos para reducir el riesgo de evisceración.