Urolitiasis en rumiantes

La urolitiasis obstructiva es más frecuente en carneros castrados, machos cabríos y moruecos, y los animales comerciales, de exhibición y de compañía están en riesgo. Hay una menor incidencia de enfermedad en novillos y toros, y los animales de mayor riesgo son los que se encuentran en los cebaderos. También se pueden formar urolitos en las hembras, pero debido a que no tienen el tracto uretral estrecho que se encuentra en los machos, la obstrucción y la patología subsiguiente es mucho menos frecuente. La obstrucción de la uretra va seguida de retención urinaria, que puede provocar la rotura de la vejiga de la orina o la perforación uretral.

Los urolitos son formaciones sólidas cristalinas compuestas de matriz orgánica (azúcares, proteínas y células) y cristaloides inorgánicos, como el calcio, el magnesio y el fosfato. Estos componentes pueden salir de la solución y unirse en situaciones de sobresaturación.

Hay cuatro tipos principales de cálculos:

• Fosfatados (como la estruvita, la apatita y el fosfato de calcio magnésico amorfo).

• carbonato cálcico

• silicato

• oxalato de calcio

Los componentes de la matriz pueden incluir células uroepiteliales por deficiencia de vitamina A, sutura, restos tisulares, coágulos sanguíneos, exceso de proteína o bacterias en la orina.

La sobresaturación urinaria de componentes minerales se produce como resultado de un aumento de la excreción renal, un balance hídrico negativo, un pH urinario y la presencia o ausencia de inhibidores de la cristalización. Los cálculos fosfáticos y de carbonato de calcio se forman en la orina alcalina y en animales con dietas ricas en grano o leguminosas. El pH de la orina probablemente no influye en la formación de silicatos o urolitos de oxalato de calcio; estos se forman en animales que pastan en prados silíceos en el oeste de EE. UU. y Canadá o en aquellos que pastan plantas que contienen oxalato, respectivamente.

Las enfermedades sistémicas y el agua no palatable pueden dar lugar a una reducción de la ingesta de agua, lo que aumenta la concentración de componentes urolíticos en la orina. Es evidente que la dieta y la ingesta de agua contribuyen en gran medida a la etiología de esta enfermedad, pero también pueden influir otros factores como el diámetro uretral y el metabolismo individual.

La anatomía de los rumiantes macho también contribuye, no a la formación de cálculos, sino a una predisposición a la obstrucción. La uretra de los rumiantes macho es larga y de forma sigmoidea, y los pequeños rumiantes tienen además una extensión de la uretra de 2-4 cm más allá del glande, denominada apéndice vermiforme o proceso uretral. Este es el lugar más común de obstrucción en los pequeños rumiantes, mientras que la flexura sigmoidea distal de la uretra es un lugar común tanto en el ganado vacuno como en los pequeños rumiantes. En raras ocasiones, pueden formarse urolitos en la pelvis renal y alojarse en los uréteres, o pueden formarse y obstruir a las hembras.

La urolitiasis obstructiva debe considerarse como diagnóstico diferencial en todos los rumiantes macho enfermos, especialmente en el ganado ovino y caprino. Los hallazgos históricos son importantes en la investigación de los posibles casos de urolitiasis obstructiva, por lo que las preguntas específicas sobre la dieta, la edad en el momento de la castración, la progresión de los signos, cualquier tratamiento administrado y la última vez que se les vio orinar proporcionan información valiosa.

Los síntomas clínicos que se presentan incluyen:

• Anorexia.

• Depresión.

• Debilidad.

• bruxismo

• esforzarse y estirarse

• vocalización

• Edema con fóvea ventral.

• distensión del abdomen

Muchos casos se presentan por molestias por timpanismo o esfuerzo para defecar.

Se debe realizar una exploración física completa en la presentación. La observación de arenilla en los pelos prepuciales o el pulso uretral durante la exploración rectal son aspectos específicos útiles de exploración para casos en los que se sospecha urolitiasis. Una gran placa de líquido (edema con fóvea) que rodea el prepucio es indicativa de una uretra rota, mientras que un abdomen en forma de pera con distensión ventral bilateral sugiere una rotura de la vejiga de la orina, que se asocian con un peor pronóstico. Se debe considerar un pronóstico grave en cualquier macho destinado a la reproducción si hay una rotura de la uretra, ya que es probable que se formen adherencias en el pene que interferirán en la reproducción.

Si el animal no orina durante el examen o cuando se le coloca en un establo limpio, esto se debe investigar por ecografía de la vejiga de la orina o exteriorización del pene con examen del apéndice vermiforme. La ecografía transabdominal con una sonda de 3,5 MHz puede revelar una vejiga de la orina distendida (a menudo >8-10 cm) o líquido abdominal libre en los casos de rotura. Se puede realizar una abdominocentesis, y un nivel de creatinina en la muestra superior al doble de la creatinina sérica identifica el líquido como orina.

Exteriorización del pene, cabra

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Cortesía del Dr. Meredyth Jones.

Los sedantes y la anestesia local pueden ser útiles para conseguir la exteriorización del pene. La acepromacina (0,05-0,1 mg/kg, IV o IM), el diazepam (0,25-0,5 mg/kg, IV lento; o 0,2-1,0 mg/kg, IM o SC) o el midazolam (0,1-0,5 mg/kg, IV o IM) pueden servir para reducir la ansiedad y relajar el tono uretral. Todos ellos constituyen un uso de fármacos no autorizado. En pacientes con compromiso cardiovascular debe evitarse la acepromacina. Los agonistas alfa2 producen analgesia y sedación en los rumiantes, pero también causan un aumento del volumen de orina por hiperglucemia transitoria. Este aumento repentino del volumen de orina puede causar la rotura de un tracto urinario previamente intacto y, por tanto, está contraindicado en casos de obstrucción urinaria. La epidural lumbosacra con lidocaína al 2 % (1 mL/7 kg) también puede facilitar la exteriorización del pene.

La radiografía de control es particularmente útil en los casos de urolitiasis por carbonato de calcio porque los urolitos son bastante radiopacos, lo que permite determinar la extensión de la obstrucción y la posibilidad de una nueva obstrucción. En un estudio, los urolitos de carbonato de calcio se visualizaron en 11/12 casos mediante radiografía de control. Los cálculos fosfáticos, sin embargo, son menos radiopacos y a menudo pasan desapercibidos en la radiografía de control debido a la masa del abdomen. La ausencia de urolitos en la radiografía de control no descarta la presencia de urolitos obstructivos o no obstructivos.

Los hallazgos comunes en el análisis bioquímico sérico incluyen azoemia, fósforo elevado y magnesio elevado, que se asocia con un mal pronóstico. Los rumiantes son capaces de controlar el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el potasio a través del rumen y la saliva, respectivamente, por lo que estos incrementos no son tan grandes como los observados en la obstrucción de los animales monogástricos. La creatinina es, por tanto, un indicador más fiable de la perfusión renal alterada.

Se puede realizar un análisis de orina si se puede obtener una muestra. Pueden haber proteínas y sangre presentes, junto con cristales del tipo de cálculos obstructivos. Es frecuente la ausencia de cristales en la orina de los animales obstruidos. La hemoglobinuria, la mioglobinuria y la hematuria son causas de orina roja. Estos deben diferenciarse, realizando la centrifugación de la orina, y hay que considerar diagnósticos diferenciales que incluyan la intoxicación por cobre, la intoxicación por Brassica, la cistitis, la pielonefritis y la leptospirosis.

• Cateterización, cuidados de apoyo y corrección potencialmente quirúrgica

Los objetivos del tratamiento para los rumiantes con urolitiasis son establecer la permeabilidad uretral, proporcionar analgesia, corregir los desequilibrios de líquidos y electrolitos, disminuir la inflamación uretral y prevenir la infección.

La cateterización y la retropulsión son los pilares del tratamiento de la urolitiasis obstructiva en muchas especies. Sin embargo, la presencia del divertículo uretral, una salida dorsal de la uretra al nivel del arco ciático, impide la cateterización retrógrada simple en los rumiantes macho. Se han utilizado varios catéteres curvos con cierto éxito para conseguir la introducción retrógrada a la vejiga de la orina en pequeños rumiantes macho. La hidropulsión se puede realizar usando un catéter de gato macho después de la instilación de 0,5-1 mL de lidocaína al 2 % en la uretra. Debe intentarse la hidropulsión con pequeños volúmenes de solución salina con mucho cuidado para no forzar el paso del líquido por el cálculo, distendiendo y posiblemente rompiendo la vejiga de la orina o causando una perforación uretral. La cirugía es a menudo necesaria para aliviar estas obstrucciones.

La fluidoterapia debe instaurarse basándose en los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas bioquímicas séricas. Después o durante el alivio de la obstrucción, la diuresis es importante para reponer los déficits de hidratación, controlar la azoemia y eliminar los componentes urolíticos de las vías urinarias. La solución salina normal (0,9 %) produce un primer líquido empírico apropiado para estos casos. Los aditivos han de usarse según lo indiquen los hallazgos bioquímicos séricos. Las tasas iniciales de fluidoterapia deben ser lentas hasta que se alivie la obstrucción y luego aumentarse a 80-100 mL/kg/día hasta que el paciente se estabilice.

El tratamiento farmacológico puede incluir el uso de AINE, opioides para el tratamiento del dolor y tratamiento antimicrobiano preoperatorio de amplio espectro. Los antimicrobianos betalactámicos suponen elecciones razonables en estos casos debido a su espectro de actividad y su excreción a través de la orina. Estas recomendaciones constituyen un uso del fármaco fuera de registro, y se deben seguir las indicaciones del fármaco para la dosificación y los tiempos de retirada prolongados, incluso en animales de compañía.

Entre las técnicas quirúrgicas descritas para el alivio de la obstrucción urinaria en rumiantes se encuentran:

• amputación de apéndice vermiforme

• cistotomía con sonda

• marsupialización de la vejiga urinaria

• uretrotomía

• uretrostomía perineal (alta), baja (sigmoidea distal) y preescrotal

La amputación del apéndice vermiforme puede realizarse en pequeños rumiantes y tiene éxito si es el único punto de obstrucción. Después de la exteriorización del pene, el apéndice vermiforme se elimina bruscamente en el glande. Sin embargo, casi siempre hay más urolitos, por lo que estos animales aliviados tienen un alto riesgo de reobstrucción.

La cistotomía con sonda se considera el tratamiento de referencia para los casos de obstrucción uretral, ya que proporciona una vía alternativa para el flujo urinario mientras permite la cicatrización de la uretra. Brevemente, se realiza una cistotomía paramediana y se coloca una sonda de Foley para desviar la orina y permitir que la uretra descanse durante 3-5 días. La micción se suele producir en los casos no complicados en 7-10 días. La cistotomía con sonda se asocia con un coste más elevado que otras cirugías de obstrucción, pero se ha descrito que tiene un éxito a corto plazo del 76-90 % en el restablecimiento del flujo urinario uretral, con una tasa de éxito del 86 % a largo plazo. La complicación más común es el desplazamiento del tubo de la vejiga urinaria. También se ha descrito la colocación de sondas por vía percutánea y por el flanco.

La marsupialización de la vejiga de la orina crea un estoma permanente o semipermanente desde la vejiga hasta la piel, lo que proporciona un flujo de orina que no pasa por la uretra. A través de una incisión paramediana, el vértice de la vejiga urinaria se lleva a la pared corporal y se crea un estoma para la desviación de la orina. Este procedimiento se asocia con complicaciones de quemaduras por orina, prolapso de la mucosa e infecciones del tracto urinario ascendente. Las tasas de éxito descritas con la marsupialización de la vejiga de la orina en dos estudios fueron del 66 % y del 94 %.

En la uretrostomía perineal, la micción se establece a través de un estoma creado en la uretra proximal. La uretra se espatula y se sutura a la piel, creando el estoma. Este procedimiento está asociado con un alto riesgo de estenosis, que puede mejorarse con un excelente manejo del tejido y una cuidadosa disección para asegurar que se alivie la tensión en el pene. El resultado descrito es que el 45-78 % presentará estenosis en un plazo de 8 meses, lo que la convierte en una opción por lo general indeseable para la mayoría de las mascotas, aunque algunas siguen teniendo éxito durante años.

Urolitos fosfáticos, caprino

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Cortesía del Dr. Meredyth Jones.

Urolitos de carbonato cálcico, caprino

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Cortesía del Dr. Meredyth Jones.

Cuando se obtiene material del cálculo antes o durante la cirugía, el análisis de urolitos está indicado para guiar las medidas de control y prevención. Se puede hacer una presunción inicial basada en la apariencia. Los cálculos fosfáticos aparecen en forma de arena o son fácilmente triturables, mientras que los urolitos de carbonato de calcio son perlas doradas con una estructura muy estable.

Se debe realizar una revisión exhaustiva de la dieta y el manejo de las explotaciones o lotes con casos de urolitiasis. El propósito del animal, la fuente de agua y el tipo de cálculo son consideraciones importantes. También se debe determinar la disponibilidad y el tipo de heno, grano, alimento granulado, pastos y suplementos minerales. En general, la prevención se centra en cuatro aspectos principales del desarrollo de la urolitiasis obstructiva:

• optimizar la anatomía del tracto urinario

• aumento del volumen y dilución de la orina

• disminución de los componentes de la matriz

• manejo de componentes minerales

La anatomía del tracto urinario en los rumiantes hace que la prevención y el tratamiento de la urolitiasis sean más difíciles en estas especies. Hay dos abordajes que pueden hacer que las vías urinarias sean menos propensas a la obstrucción: retrasar la castración para aumentar el diámetro uretral y extirpar el apéndice vermiforme de forma profiláctica. Se ha demostrado que retrasar la castración tiene un impacto positivo en el diámetro uretral en terneros y corderos, ya que proporciona una salida más grande para cualquier urolito que pueda formarse. La extirpación profiláctica del apéndice vermiforme elimina el sitio más común de obstrucción en los pequeños rumiantes. El propósito del apéndice vermiforme es rociar el semen durante la cópula. No se han realizado estudios primarios para evaluar si la extracción afecta negativamente a la fertilidad, pero la mayoría de los clínicos experimentados no creen que esto sea un problema importante.

Se puede aumentar el volumen y la dilución de la orina aumentando la ingestión de agua mediante el suministro de agua limpia, agradable al paladar y a la temperatura adecuada y añadiendo NaCl a la dieta. El fomento del pastoreo y la alimentación con una dieta rica en forraje con grano limitado y alimentos granulados también aumenta la ingestión de agua. Una dieta rica en fibra requiere más agua para la masticación y la digestión, aumentando así la producción de orina sobre la de las dietas concentradas. Además, la alimentación con harinas desvía el agua al rumen en el momento del consumo, liberando hormona antidiurética y producción de orina.

Los componentes de la matriz pueden reducirse disminuyendo los alimentos ricos en proteínas y los henos. Asegurar un programa de oligoelementos sólidos con suficiente vitamina A reduce la probabilidad de metaplasia del tracto urinario y de restos celulares en la vejiga de la orina. Las sales de cloro, como el cloruro cálcico, el cloruro de sodio y el cloruro de amonio, pueden unirse a los puntos de unión a la matriz y evitar la formación de un núcleo.

El control de los componentes minerales se considera a la luz del tipo de urolito más probable que se forme en una especie en particular. Los animales de exhibición y los animales de engorde tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos fosfáticos. Las mascotas y otros animales que consumen alfalfa y otras leguminosas tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos de carbonato de calcio. Ambas clases de cálculos se forman en la orina alcalina. La acidificación de la orina puede lograrse con 200 mg/kg/día de cloruro de amonio por vía oral a corto plazo. Se debe evaluar el pH de la orina de los animales tratados con cloruro de amonio periódicamente 5-7 h después de la alimentación para determinar si se está produciendo una acidificación adecuada, con la dosis ajustada para cada individuo.

Si los propietarios insisten en alimentar con grano o alimento granulado, la proporción Ca/P de la ración total debe mantenerse en 2-2,5:1 para limitar la disponibilidad de fósforo para los urolitos fosfáticos. Un aumento en esta proporción predispone a los urolitos de carbonato de calcio, mientras que una reducción predispone a los urolitos fosfáticos. Se deben proporcionar oligoelementos sueltos a todas las clases de animales.

Los tipos de urolitos de silicato y oxalato de calcio están asociados con plantas específicas en los pastos. Estos se deben identificar y controlar o los machos deben tener un acceso limitado, y las hembras deben pastar en pastos de alto riesgo.

• La urolitiasis obstructiva es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los rumiantes machos.

• El tratamiento puede requerir cateterización uretral, corrección quirúrgica y cuidados de apoyo.

• La prevención puede requerir el aumento de la producción de orina, el ajuste del pH de la orina y cambios en la dieta para minimizar la formación de urolitos.