La otitis media, la inflamación del oído medio (la bulla timpánica, la apertura del tubo auditivo y los huesecillos del oído), es poco frecuente en medicina veterinaria. Los signos clínicos incluyen otitis externa recurrente, sacudidas de la cabeza, dolor al abrir la boca, síndrome de Horner, ojo seco y parálisis del nervio facial. La otitis interna es una inflamación del oído interno (la cóclea, el vestíbulo y los conductos semicirculares) y es poco frecuente en medicina veterinaria. Los signos clínicos incluyen inclinación ipsilateral de la cabeza, nistagmo espontáneo horizontal o rotatorio y otros signos de enfermedad vestibular periférica. El diagnóstico de cada uno se basa en la sospecha clínica y las pruebas de imagen (TC, RM). El tratamiento debe centrarse en el tratamiento de las infecciones (sistémicas y tópicas), la disminución de la inflamación y el tratamiento de cualquier factor contribuyente.
Oído interno y externo, perro
Izquierda: laberinto membranoso y oído interno del perro. Derecha: oído externo del perro. Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu. |
Bulla y membrana timpánica, gato
Estructuras profundas de la bulla y de la membrana timpánica del gato. Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu. |
La otitis media, la inflamación de las estructuras del oído medio, se observa en pequeños y grandes animales domésticos, como perros, gatos, conejos, rumiantes, caballos, cerdos y camélidos. Puede ser unilateral o bilateral y afectar a animales de todas las edades. Aunque suelen ser esporádicas, es posible que se produzcan brotes en los rebaños. La otitis media suele ser el resultado de la extensión de la infección desde el conducto auditivo externo a través de la membrana timpánica o de la migración de microorganismos faríngeos a través de la trompa de Eustaquio. En ocasiones, la infección se extiende desde el oído interno hasta el oído medio, o llega al oído medio por vía hematógena. La otitis media primaria ha sido descrita en algunas razas de perros, como los Cavalier King Charles Spaniels. La otitis media no tratada puede derivar en otitis interna (inflamación de las estructuras del oído interno) o en la rotura de una membrana timpánica intacta con la consiguiente otorrea u otitis externa.
Hallazgos clínicos de la otitis media e interna en animales
Otitis media
Los hallazgos clínicos de la otitis media incluyen:
síntomas de otitis externa (sacudidas de la cabeza, exudado, inflamación del conducto auditivo)
Síndrome de Horner.
parálisis del nervio facial
Queratoconjuntivitis seca.
disminución de la audición
Los signos de la otitis media frecuentemente incluyen los de la otitis externa (sacudida de la cabeza, frotado o rascado del oído infectado, exudado en el conducto auditivo). Si los nervios simpáticos están afectados, puede haber signos de síndrome de Horner (enoftalmía, ptosis, miosis). También son posibles la queratoconjuntivitis seca y la parálisis del nervio facial, con queratitis por exposición y ulceración corneal. Con parálisis facial, el filtrum o surco nasolabial podría estar ligeramente desviado hacia el lado afectado. Estos signos ayudan a distinguir la otitis media de la otitis externa simple. Algunos propietarios pueden notar sordera debido al líquido en el oído medio. La otitis media no causa una inclinación neurológica de la cabeza, pero los pacientes con dolor de oído pueden mantener la cabeza hacia un lado.
En los perros, muchos casos de otitis media son una extensión de la otitis externa crónica. Los casos de otitis externa crónica recurrente, especialmente aquellos que recidivan rápidamente después de la resolución clínica y citológica, pueden deberse a una otitis media no tratada. Más comúnmente, la recidiva se debe a que la afección subyacente no se ha controlado. La otitis media primaria también puede producirse y se observa con más frecuencia como otitis media secretora primaria (OMSP) del Cavalier King Charles Spaniel (CKCS). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral. Estos perros se presentan con signos clásicos de otitis media, pero también han mostrado protección del cuello, prurito ótico sin otitis externa y vocalización espontánea. Los signos clínicos también se superponen con la siringomielia, que es más común en los CKCS. No parece haber una predilección por el sexo para la OMSP en los CKCS, pero la edad de presentación suele ser de 3-7 años. La otitis media secretora primaria también se ha descrito en otras razas braquicéfalas pequeñas.
La otitis media es menos común en gatos que en perros, pero se produce. Los gatos con otitis pueden tener con frecuencia antecedentes de enfermedad respiratoria y/o pólipos inflamatorios. Con menor frecuencia, pueden desarrollar otitis media como una extensión de la otitis externa.
La otitis media también puede ocurrir en grandes animales, como rumiantes, caballos, cerdos y camélidos. Mycoplasma bovis se reconoce cada vez más como una causa de otitis media, enfermedad respiratoria, artritis, mastitis y otras enfermedades en el ganado vacuno. En terneros de leche y carne se da la otitis media asociada a M bovis. Los terneros afectados pueden estar febriles, anoréxicos, desarrollar oreja caída/dolor, mostrar sacudidas de cabeza y presentar otros signos de parálisis del nervio facial. La otitis media unilateral es más común, pero puede aparecer enfermedad bilateral. La otitis media es infrecuente en los caballos, pero la otitis media/interna grave puede provocar la fusión y la fractura de la articulación timpanohioidea; la extensión de la línea de fractura al cráneo puede derivar en una diseminación intracraneal de la infección o causar un hematoma y la muerte.
Otitis interna
Los hallazgos clínicos de la otitis interna incluyen:
Inclinación de la cabeza.
dar vueltas/incoordinación
Nistagmo espontáneo horizontal o rotatorio.
Cortesía del Dr. Michelle Woodward.
Con la otitis interna, la inflamación afecta a la función del nervio vestibulococlear (par craneal VIII), lo que deriva en una pérdida auditiva y signos de enfermedad vestibular periférica como:
Inclinación de la cabeza.
Dar vueltas.
inclinarse o caer hacia el lado afectado
incoordinación general
nistagmo horizontal espontáneo con la fase rápida alejada del lado afectado
La extensión de la infección desde el oído interno al cerebro da lugar a meningitis, meningoencefalitis o abscesos, con los signos clínicos correspondientes.
Mientras que los animales con otitis media o interna se muestran normalmente alerta, sin fiebre y con buen apetito, aquellos con meningitis o meningoencefalitis suelen estar deprimidos, febriles e inapetentes. Un importante diagnóstico diferencial para la otitis media/interna en rumiantes es la listeriosis. Sin embargo, en la listeriosis, otros pares craneales distintos a los pares VII y VIII pueden estar afectados y causar signos clínicos como la disfagia o pérdida de sensibilidad facial, y los animales afectados suelen estar deprimidos.
Cortesía del Dr. Michelle Woodward.
Cortesía del Dr. Michelle Woodward.
Cortesía del Dr. Sameeh M. Abutarbush.
Diagnóstico de otitis media e interna en animales
Anamnesis y síntomas clínicos, examen otoscópico y radiografías
Se prefieren las imágenes avanzadas (TC o RM) para el diagnóstico definitivo.
El diagnóstico de otitis media/interna comienza con una anamnesis completa, una exploración física que identifique los signos clínicos aplicables y, cuando sea posible, una exploración otoscópica que confirme una membrana timpánica abultada/anormal. La evaluación otoscópica de la membrana timpánica puede estar limitada debido a la estenosis, la anatomía del conducto auditivo, la presencia de exudado o las limitaciones del animal o del entorno. Las membranas timpánicas anormales pueden engrosarse, volverse opacas, romperse o abultarse. La pars flaccida se localiza en la cara dorsal de la membrana timpánica y puede abultarse debido al aumento de la presión del aire, líquido o tejido blando. Sin embargo, la membrana timpánica puede observarse normal o intacta en algunos casos de otitis media, y en algunos animales normales puede encontrarse un abultamiento causado por el aire. La videootoscopia puede ayudar a visualizar mejor la membrana timpánica, pero la visualización del oído medio es difícil sin un artroscopio pequeño.
En los perros, la otitis media se describe con mayor frecuencia en pacientes con otitis externa crónica (hasta el 80 %). La enfermedad bilateral no es infrecuente. Las causas y factores primarios y secundarios de la otitis externa pueden derivar en otitis media. El diagnóstico puede ser difícil, porque la membrana timpánica puede estar intacta y parecer normal. La palpación de la membrana timpánica con un instrumento romo no es un método preciso para determinar la permeabilidad de la membrana timpánica. Las técnicas de imagen avanzadas (TC o RM) son más sensibles que las radiografías rutinarias. En la TC/RM, los cambios incluyen engrosamiento, esclerosis y lisis de la pared de la bulla, así como la propia bulla llena de líquido/tejido blando.
En grandes animales, la otitis media e interna se diagnostican de manera presuntiva basándose en la historia clínica y los signos clínicos. En los neonatos con un historial de alimentación con biberón o leche contaminada, enfermedad respiratoria previa o simultánea, infección crónica del oído o cuerpo extraño auditivo, junto con los signos típicos de otitis media/interna, deben explorarse de forma temprana los conductos auditivos. La radiografía puede detectar cambios óseos en la bulla timpánica y líquido en la cavidad timpánica si se utilizan las técnicas y el posicionamiento adecuados. Sin embargo, la TC y la RM son más sensibles y son los métodos de elección cuando son viables. También se ha encontrado líquido en las bullas en TC de la cabeza de perros sin antecedentes o signos clínicos de otitis externa y media, por lo que el diagnóstico puede no ser sencillo. En algunos casos, el diagnóstico se establece solo en la necropsia, empleando técnicas especiales para exponer la región timpánica. El diagnóstico de la otitis media/interna clínica en un oído siempre debe ir acompañado por el examen del otro oído para determinar si hay otitis subclínica.
Tratamiento y pronóstico de la otitis media e interna en animales
Miringotomía si la membrana timpánica está intacta, lavado del oído medio, tratamiento de la inflamación y tratamiento de las afecciones o infecciones subyacentes.
El tratamiento de la otitis media/interna es el más exitoso cuando se comienza al principio de la patología. Si el caso es grave en un perro, entonces se ha de prestar especial atención a la evaluación de un cuerpo extraño (espiga de planta) o rotura iatrogénica del tímpano, posiblemente secundaria a una limpieza agresiva. Los casos crónicos son a menudo refractarios al tratamiento o vuelven a aparecer tras una remisión aparente.
Dado que los perros con otitis media a menudo tienen antecedentes de otitis externa bacteriana recurrente crónica, se deben tomar muestras de exudado del oído medio para citología y cultivo bacteriano. Para asegurarse de que la muestra se toma del oído medio (y no del oído externo, que es más probable que esté contaminado), se prefiere el uso de un otoscopio portátil o de vídeo con un canal de biopsia.
Si la membrana timpánica está intacta, se puede realizar una miringotomía usando un catéter estéril de polipropileno rígido cortado en un ángulo de 60 grados, una aguja espinal larga, una cureta o incluso un láser de CO2. La membrana debe perforarse en la posición de las 5-7 en punto para evitar el riego sanguíneo de la membrana timpánica, que es más dorsal. Es importante mantener los vasos sanguíneos para permitir la cicatrización y el recrecimiento de la membrana timpánica. El líquido y el exudado se pueden extraer entonces asépticamente del oído medio usando un catéter, y esa muestra puede enviarse para cultivo para seleccionar un antibiótico sistémico apropiado. Después de la recogida de la muestra, el oído medio debe lavarse abundantemente con solución salina estéril. La cavidad timpánica en el gato está dividida por un septo, lo que puede dificultar el tratamiento. Dado que la trompa de Eustaquio conecta el oído medio con la cavidad oral, estos pacientes siempre deben estar bajo anestesia general con un tubo endotraqueal, con la parte craneal del cuerpo inclinada hacia abajo para permitir el flujo de líquido fuera de la boca (evitando la aspiración). Si no es posible aplicar anestesia general, el procedimiento puede realizarse bajo sedación intensa, pero esto es menos seguro. Algunos pacientes pueden tener un empeoramiento agudo de los signos clínicos después del lavado del oído medio.
Se han aislado muchas bacterias aerobias y anaerobias de oídos con otitis media/interna, y son frecuentes las infecciones mixtas. Las bacterias que se aíslan con frecuencia son:
Pequeños animales: Pseudomonas spp y Staphylococcus spp.
Ganado vacuno: Mycoplasma bovis, Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida, Histophilus somni.
Cerdos: Streptococcus suis.
Caballos; Streptococcus spp.
Cabras: Mycoplasma spp.
No está claro cuál de estas bacterias es patógena. Los estudios han demostrado que las bullas timpánicas no son estériles y a menudo tienen flora oral (lo cual tiene sentido porque las bullas están conectadas a la cavidad oral a través de las trompas de Eustaquio).
Una vez identificados los patógenos específicos, deben tratarse tanto tópica como sistémicamente cuando sea posible. Hay pocos productos que puedan aplicarse de forma segura en el oído medio sin riesgo de ototoxicidad. En general, las fluoroquinolonas, las penicilinas, las cefalosporinas, el miconazol, el clotrimazol, la nistatina, la dexametasona acuosa y la fluocinolona son de uso seguro. Deben evitarse los productos espesos a base de pomadas. Es seguro usar el Tris-EDTA como agente de lavado. No hay agentes antimicrobianos oficialmente dirigidos al tratamiento de la otitis media/interna en animales destinados a la alimentación en EE. UU., como resultado, han de seguirse las directrices generales y evitar el uso de medicamentos prohibidos.
Además de la terapia antimicrobiana y/o antihelmíntica, el conducto auditivo externo debe limpiarse y lavarse si existe otorrea u otitis externa; se suelen usar la solución salina fisiológica y el Tris-EDTA para el lavado. Los esteroides tópicos y sistémicos pueden ayudar a reducir la inflamación y el dolor asociados con la otitis media/interna y pueden potencialmente mejorar otros signos clínicos. La ulceración corneal, los otohematomas y las infecciones simultáneas deben tratarse de forma apropiada, si están presentes, y al animal se le ha de proteger para evitar más autolesiones.
Pseudomonas spp pueden ser particularmente difíciles de tratar debido a la presencia de biopelículas y al aumento de la resistencia. El sulfadiazeno de plata se ha utilizado en casos recurrentes, al igual que la N-acetilcisteína. Estos casos pueden ser frustrantes y no responder a un tratamiento agresivo y apropiado.
M bovis es particularmente problemático en terneros lactantes alimentados con leche de desecho no pasteurizada de vacas con infección intramamaria.
En los casos crónicos, en los que no responden o en los recurrentes de otitis media/interna, puede ser necesario el lavado repetido del oído medio. En última instancia, puede ser necesario realizar una osteotomía de la bulla para establecer un drenaje suficiente y permitir un lavado eficaz. La otitis media secretora primaria en el Cavalier King Charles Spaniel puede mejorar después de la miringotomía y el lavado, pero puede recidivar con el tiempo o necesitar lavados repetidos.
El diagnóstico y el tratamiento precoz de la otitis media/interna puede dar lugar a la resolución completa de la infección y de los signos clínicos. Sin embargo, en los casos graves, crónicos o que no responden, se debe advertir a los propietarios que los déficits neurológicos y la pérdida auditiva pueden persistir incluso si la infección se resuelve. En los perros y en los gatos, la otitis media puede necesitar cirugía (ablación total del conducto auditivo), especialmente si hay bacterias multirresistentes.
Puntos clave
La otitis media e interna son poco frecuentes en los animales.
En los perros suelen ser el resultado de una otitis externa crónica.
El diagnóstico requiere la historia clínica, la exploración otoscópica y física y, si es posible, estudios de imagen avanzados.
El tratamiento puede ser difícil y debe dirigirse a tratar infecciones y controlar la inflamación.