Ehrlichiosis, anaplasmosis e infecciones relacionadas en animales

La ehrlichiosis monocítica canina está causada por Ehrlichia canis, que afecta predominantemente a los monocitos; aunque no se considera una zoonosis primaria, se ha descrito ocasionalmente la infección humana con este microorganismo. El patógeno estrechamente relacionado, E chaffeensis, provoca ehrlichiosis monocítica humana en EE. UU. Se han descrito casos en seres humanos a lo largo del medio sudeste y centro de EE. UU.

Varios informes publicados de ehrlichiosis monocítica en gatos sugieren que puede producirse una infección felina, aunque con poca frecuencia. E ewingii, que infecta principalmente los granulocitos de hospedadores sensibles, se ha aislado a partir de perros y personas en el sur, oeste y medio oeste de EE. UU. En 2009, un microorganismo idéntico o relacionado con E muris (un patógeno de los roedores) se identificó como una causa de enfermedad en personas en el medio oeste superior; el papel de este agente parecido a E muris (EML) se desconoce en la actualidad como posible patógeno de perros o gatos.

A phagocytophilum, anteriormente conocido como E equi y el agente de la ehrlichiosis granulocítica humana, causa enfermedad en perros y caballos. También provoca enfermedad en seres humanos en EE. UU., principalmente en los estados del nordeste, medio oeste y oeste. La infección con este agente se conoce más apropiadamente como anaplasmosis, y el patógeno se encuentra predominantemente en los granulocitos.

A platys, que infecta plaquetas, es la causa de la trombocitopenia infecciosa cíclica de los perros.

E canis se transmite mediante la garrapata marrón del perro (Rhipicephalus sanguineus), la cual se encuentra por todo el mundo; de la misma forma, la ehrlichiosis monocítica canina también tiene una distribución mundial. Los casos agudos por E canis en perros pueden parecerse a la infección por Rickettsia rickettsii (el agente de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, que también lo puede transmitir la garrapata marrón del perro). Las garrapatas Rhipicephalus se infectan con E canis tras alimentarse en perros infectados, y transmiten la infección a otros perros durante las ingestas de sangre en las fases vitales sucesivas. También pueden transmitir el patógeno las transfusiones de sangre, u otros medios por los que puedan transferirse leucocitos infectados. E chaffeensis y E ewingii tienen ciclos silvestres en el medio ambiente que implican especies de garrapatas y hospedadores reservorio de naturaleza silvestre.

En EE. UU., E chaffeensis y E ewingii se transmiten por Amblyomma americanum, la garrapata estrella solitaria. Los ciervos de cola blanca se consideran hospedadores reservorio de E chaffeensis y los perros son un probable reservorio de E ewingii. Se ha descrito un caso de infección humana por E ewingii contraída por una transfusión sanguínea, y se ha sospechado la infección por E chaffeensis a través del trasplante de órganos. El ciclo ecológico del agente EML todavía no se ha aclarado, pero se sospecha que implica a Ixodes scapularis, la garrapata de patas negras.

A phagocytophilum se transmite por especies de garrapatas Ixodes; en el nordeste de EE. UU., la infección se transmite por I scapularis, mientras que en los estados del oeste se asocia principalmente a I pacificus, la garrapata de patas negras del oeste. En la naturaleza, el ciclo enzoótico se asocia más probablemente con pequeños roedores. Las personas y los animales domésticos son hospedadores accidentales de estos patógenos. Se ha descrito la transmisión de persona a persona a través de la transfusión de concentrados de eritrocitos; se desconoce el riesgo de infecciones asociadas a los perros después de la transfusión de sangre.

A platys se transmite a través de R sanguineus y es enzoótica en muchas partes de EE. UU. y del mundo. Puede darse la coinfección con E canis, porque la misma garrapata vector es responsable de la transmisión de ambos patógenos.

En los perros, E canis causa potencialmente la presentación clínica más grave de Ehrlichia y Anaplasma spp. Los signos clínicos aparecen por la afectación de los sistemas hemático y linforreticular; muchos perros experimentan una infección autolimitante, pero algunos pueden desarrollar una fase secundaria inactiva de la enfermedad seguida de una tercera fase crónica grave y potencialmente mortal.

Los hallazgos clínicos en la ehrlichiosis aguda incluyen:

• Hiperplasia reticuloendotelial.

• Fiebre.

• Linfadenopatía generalizada.

• Esplenomegalia.

• Trombocitopenia.

Pueden observarse signos clínicos variables de anorexia, depresión, pérdida de energía, marcha envarada y resistencia al andar, edema de las patas o el escroto, y tos o disnea. La mayor parte de los casos agudos se dan en los meses cálidos, coincidiendo con el periodo de mayor actividad de la garrapata vector. Los casos crónicos pueden presentarse en cualquier época del año.

En las fases agudas de la infección por E canis en los perros, el hemograma suele ser normal pero puede mostrar una leve anemia normocítica y normocrómica, leucopenia o leucocitosis moderada. La trombocitopenia es usual, pero es probable que no se observen petequias, y el descenso de plaquetas puede ser moderado en algunos animales. El aspirado de los nódulos linfáticos revela hiperplasia. La muerte es rara durante esta fase; puede darse la recuperación espontánea, el perro puede permanecer asintomático o puede sobrevenir una enfermedad crónica.

La ehrlichiosis crónica producida por E canisse puede desarrollar en cualquier raza, pero ciertas razas (p. ej., Pastor Alemán) pueden estar predispuestas. La estacionalidad no es un patrón específico de infección crónica, ya que la aparición de signos crónicos se puede retrasar de forma variable tras la infección aguda. En los casos crónicos, la médula ósea se torna hipoplásica, y los linfocitos y las células plasmáticas infiltran diversos órganos. La vasculitis y los mecanismos inmunomediados inducen una trombocitopenia y un riesgo de sangrado.

Los hallazgos clínicos de ehrlichiosis crónica se basan en los órganos predominantes afectados y pueden incluir:

• Esplenomegalia marcada.

• Glomerulonefritis.

• Insuficiencia renal.

• Neumonitis intersticial.

• Uveítis anterior.

• Meningitis (con ataxia cerebelosa asociada, depresión, paresia e hiperestesia).

• Pérdida de peso grave.

Por lo general, el hemograma es muy anómalo en los casos crónicos. La trombocitopenia grave puede causar epistaxis, hematuria, melena y petequias y equimosis en la piel. Puede detectarse una pancitopenia de gravedad variable (leucopenia, anemia no regenerativa, trombocitopenia o cualquier combinación entre ellas). La citología por aspiración revela la presencia de nódulos linfáticos reactivos y, por lo general, marcada plasmocitosis. Con frecuencia, se desarrolla una hipergammaglobulinemia policlonal o, a veces, monoclonal.

Otras infecciones ehrlichiales causadas por E chaffeensis, E ewingii o A phagocytophilum parecen clínicamente similares a la infección aguda por E canis, pero el curso clínico suele ser leve y más autolimitante. Durante el curso agudo de la infección puede aparecer trombocitopenia y leucopenia leve o leucocitosis. La enfermedad canina crónica, como se observa en la infección por E canis, no suele evidenciarse con otras infecciones.

Los perros infectados por A platys no suelen mostrar signos clínicos de infección o estos son mínimos, a pesar de la presencia del microorganismo en las plaquetas. El primer hallazgo consiste en una trombocitopenia cíclica que recidiva cada 10 días. Por lo general, la naturaleza cíclica disminuye y la trombocitopenia llega a ser leve y se resuelve lentamente.

• Basado en los signos clínicos, la serología y la PCR.

Debido a los frecuentes hallazgos de anomalías hematológicas asociadas a las infecciones ehrlichiales, el hemograma completo es una prueba importante de cribado. Los animales infectados a menudo presentan trombocitopenia. El diagnóstico clínico se puede confirmar visualizando los microorganismos dentro de los leucocitos o las plaquetas, detectados en los cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos, denominados mórulas. Este método de diagnóstico carece de sensibilidad, ya que un número bajo de microorganismos hace difícil la visualización. Sin embargo, se puede mejorar la sensibilidad examinando la zona de la cola de un frotis de capa leucocítica.

Existen pruebas serológicas para la ehrlichiois basadas en inmunoensayos enzimáticos y anticuerpos inmunofluorescentes. La respuesta de los anticuerpos IgG a la infección puede retrasarse varias semanas, y los títulos de IgM pueden ser bajos; por tanto, la serología puede ser negativa al principio del curso de la enfermedad. Además, los anticuerpos pueden persistir durante meses o años después de la infección, lo que hace que la serología sea problemática para el diagnóstico de infección clínicamente relevante, particularmente en áreas altamente enzoóticas donde muchos perros pueden albergar anticuerpos frente a estos agentes debido a infecciones previas.

Cuando sea posible, se recomienda la prueba de sueros pareados y la demostración de un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos para confirmar la infección, aunque el tratamiento de los casos sospechosos nunca debe retrasarse o suspenderse sobre la base de los resultados de la prueba. La reacción serológica cruzada es intensa entre E canis, E chaffeensis y E ewingii, y entre A phagocytophilum y A platys. En las personas, el agente EML muestra reacción cruzada con E chaffeensis. En ciertas áreas, ~50 % de los perros infectados por E canis también presentan anticuerpos frente a A platys, lo cual probablemente indica una coinfección; no se ha detectado reacción cruzada entres estos agentes.

Las pruebas serológicas se pueden llevar a cabo en el punto de atención en la clínica, o enviando sangre a un laboratorio de diagnóstico local. Las pruebas se ofrecen a menudo como parte de "paneles" para la enfermedad transmitida por garrapatas, y se requiere un cuidado considerable para interpretar la serología positiva para uno o más agentes patógenos a la luz de una enfermedad clínica compatible.

La PCR detecta especies de Ehrlichia y Anaplasma específicas de personas y animales infectados. Las muestras apropiadas para la PCR incluyen sangre, aspirados de tejidos o muestras de biopsia de órganos reticuloendoteliales, como nódulos linfáticos, bazo, hígado o médula ósea. La PCR también puede utilizarse para detectar la eficacia del tratamiento en la eliminación de la infección, aunque pueden producirse falsos positivos poco después del tratamiento porque el objetivo de la prueba es el ADN, que puede permanecer en una localización incluso después de la destrucción del patógeno. La PCR está disponible rutinariamente a través de los laboratorios comerciales veterinarios, así como de facultades de veterinaria e instituciones de investigación. La PCR también está disponible a través de varios laboratorios comerciales para personas.

Los diagnósticos diferenciales para la ehrlichiosis y la anaplasmosis incluyen:

• Estadio agudo:

  • Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.

  • Brucelosis.

  • Blastomicosis.

  • Endocarditis.

  • Lupus eritematoso sistémico.

  • Linfosarcoma.

• Estadio crónico:

  • Intoxicación por estrógenos.

  • Mieloptisis.

  • Pancitopenia inmunomediada.

  • Enfermedades multisistémicas asociadas con disfunción orgánica específica (p. ej., glomerulonefritis).

• La doxiciclina es el tratamiento de elección.

• Puede ser necesario un tratamiento de soporte, especialmente en los casos crónicos.

Para tratar la infección por Ehrlichia y Anaplasma spp, el fármaco de elección es la doxiciclina debido a su superior penetración intracelular y a sus propiedades bacteriostáticas frente a las rickettsias. La doxiciclina se recomienda para perros de todas las edades. Si se sospecha infección, se debe tratar a los perros empíricamente; el tratamiento no debe suspenderse ni retrasarse en espera de los resultados de laboratorio. Las pruebas seronegativas tempranas no deben considerarse una razón para interrumpir el tratamiento, ya que los anticuerpos pueden tardar ≥1 semana en desarrollarse en los casos agudos.

Las dosis recomendadas de fármacos para el tratamiento de la ehrlichiosis son:

• Doxiciclina: 5 mg/kg cada 12 horas, o 10 mg/kg cada 24 horas, PO o IV, durante al menos 28 días. La minociclina puede sustituirse si la doxiciclina no está disponible.

• Tetraciclina: 22 mg/kg, PO, tres veces al día (≥2 semanas en los casos agudos, 1-2 meses en los casos crónicos).

• Dipropionato de imidocarb: 2 dosis, 5-7 mg/kg, IM, separadas 2 semanas (también efectivo para algunas cepas de babesiosis).

En los casos agudos que reciben el tratamiento antibiótico apropiado, se espera que la temperatura corporal vuelva a la normalidad en las 24-48 horas siguientes al tratamiento. En los casos crónicos asociados a infección por E canis, las anomalías hematológicas pueden persistir durante 3-6 meses, aunque la respuesta clínica al tratamiento a menudo se produce mucho antes. Si se piensa que un perro tiene ehrlichiosis crónica, el título de anticuerpos de E canis y la PCR de sangre completa deben repetirse tras 6 meses de enfermedad para confirmar el éxito del tratamiento. En los casos en los que persistan títulos séricos bajos pero positivos, se debe realizar otra determinación en otros 6 meses para asegurar que no están aumentando.

Puede ser necesario administrar un tratamiento de apoyo en animales con fiebre alta o en aquellos con enfermedad crónica complicada por debilitamiento y trastornos orgánicos específicos. Los AINE y la fluidoterapia adecuada pueden ayudar a reducir la fiebre. Los animales con anemia o trombocitopenia grave deben tratarse con plaquetas o transfusiones de sangre completa, según convenga, especialmente si la hemorragia es extensa. Se pueden requerir combinaciones de antibióticos de amplio espectro si un perro tiene leucopenia grave.

La prevención de la ehrlichiosis y la anaplasmosis se logra mediante el control de garrapatas en perros. Los perros que viven en áreas infestadas por garrapatas deben evitar caminar fuera de los senderos, en ciertas áreas cubiertas de hierba y donde haya garrapatas en la hojarasca. Deben examinarse después de los paseos, eliminándose cuidadosamente las garrapatas (para evitar la exposición humana), aunque no es realista que los propietarios encuentren todas las garrapatas en el pelaje de un perro. Existen múltiples medicamentos tópicos disponibles para prevenir las picaduras de garrapatas, y estos deben usarse de acuerdo con las indicaciones antes de llevar a los perros a áreas infestadas con garrapatas. Debido a que las infestaciones por R sanguineus pueden ser problemáticas en las perreras y alrededor de las casas, y el control a largo plazo de las garrapatas es necesario para su manejo, se puede considerar el uso de collares eficaces de acción prolongada en todos los perros sensibles; collares que contienen propoxur, amitraz o flumetrina han demostrado actividad frente a R sanguineus.

La prevención de la transmisión asociada a la transfusión puede reducirse usando donantes de sangre seronegativos, aunque no se puede asumir que los nuevos donantes con un cribado negativo estén libres de infección durante varias semanas, ya que pueden estar incubando la infección. La administración profiláctica de tetraciclina a una dosis inferior (6,6 mg/kg/día, PO) es eficaz para prevenir la infección por E canis en perreras donde la enfermedad es endémica. El tratamiento debe prolongarse durante muchos meses, incluyendo al menos una estación de la garrapata si se quiere eliminar el ciclo endémico de manera definitiva, y el control de la garrapata también debería implementarse.

E chaffeensis, E ewingii y A phagocytophilum se consideran zoonosis. A pesar de la incidencia de la enfermedad tanto en animales como en personas, la implicación de una garrapata vector intermediaria requerida para la transmisión significa que los perros y otros animales infectados no presentan un riesgo de transmisión directo en circunstancias normales. La infección en perros puede indicar un mayor riesgo de infecciones humanas relacionadas con la exposición a garrapatas en un área determinada.

• Las garrapatas pueden transmitir múltiples ehrlichiosis y anaplasmosis de los animales silvestres a las mascotas y a las personas (o de un perro a otro en el caso de la ehrlichiosis monocítica canina).

• La erliquiosis y la anaplasmosis presentan manifestaciones clínicas similares, con fiebre aguda y anomalías hematológicas.

• Mantener un índice de sospecha de infección basado en la actividad conocida de las garrapatas y el uso de pruebas diagnósticas apropiadas son importantes para establecer el diagnóstico de ehrlichiosis y anaplasmosis y para implementar un tratamiento eficaz.

• El Companion Animal Parasite Council proporciona mapas de la prevalencia de la ehrlichiosis y la anaplasmosis en perros en EE. UU. y Canadá, así como una página de información sobre la ehrlichiosis y la anaplasmosis.

• Consulte también la información para propietarios sobre ehrlichiosis en perros y ehrlichiosis en gatos.