Las infecciones del tracto urinario (ITU) bacterianas suelen producirse cuando la microbiota de la piel normal y del tracto GI asciende por el tracto urinario y supera las defensas normales del tracto urinario que evitan la colonización. Las ITU son la causa más frecuente de enfermedad infecciosa en perros, afectando al 14 % de todos ellos.
Aunque las ITU son poco frecuentes en los gatos jóvenes, su incidencia en gatos mayores es mucho mayor, ya que pueden ser más propensos a la infección debido a la disminución de sus defensas derivada del envejecimiento o de enfermedades concomitantes (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia renal o hipertiroidismo). Aproximadamente dos tercios de los gatos mayores con ITU también tienen algún grado de enfermedad renal crónica.
Las ITU bacterianas en los rumiantes están asociadas con el cateterismo o el parto en las hembras y como causa y consecuencia de la urolitiasis en los machos.
En los caballos, las ITU son poco frecuentes y se suelen asociar con parálisis de la vejiga, urolitiasis o lesión uretral.
La mayoría de los animales con ITU no muestran signos clínicos. Las consecuencias de la ITU bacteriana pueden ser importantes si la infección no se diagnostica ni se trata.
La colonización de cualquier parte del tracto urinario con bacterias aumenta la sensibilidad a la infección en otras partes del tracto urinario y del organismo. Algunas consecuencias de la ITU no diagnosticada incluyen infertilidad, incontinencia urinaria, discoespondilitis, pielonefritis e insuficiencia renal. La septicemia puede ser el resultado de una ITU en pacientes inmunodeprimidos.
En los machos enteros, la ITU frecuentemente se extiende a la próstata y otras glándulas sexuales accesorias. La barrera hematoprostática dificulta la erradicación de las bacterias de la próstata, lo que puede provocar una reinfección del tracto urinario después del tratamiento adecuado, bacteriemia sistémica, infección de otras partes del aparato reproductor o infección local dentro de la próstata y formación final de abscesos.
Amplios estudios retrospectivos han documentado las especies de uropatógenos más comunes en perros y gatos. Escherichia coli es el patógeno más común en las infecciones urinarias agudas y recurrentes. Los otros patógenos comunes incluyen Staphylococcus, Proteus, Streptococcus, Klebsiella y Pseudomonas spp. En las ITU en caballos predominan E coli, Streptococcus y Enterococcus spp, mientras que en los rumiantes los patógenos mas comunes son Corynebacterium renale y E coli. En los animales inmunocomprometidos, puede estar causadas por la levadura Candida spp.
Con una ITU crónica producida por bacterias altamente resistentes, las opciones terapéuticas están limitadas.
El cultivo bacteriológico de orina (con pruebas concomitantes de sensibilidad a los antimicrobianos) es la prueba de referencia para el diagnóstico de ITU. Las indicaciones incluyen signos clínicos, visualización de bacterias durante el examen del sedimento urinario, indicios de piuria, orina diluida (densidad específica de la orina <1,013) y trastornos inmunosupresores.
Tratamiento antimicrobiano de ITU bacterianas en animales
Los antimicrobianos son la piedra angular del tratamiento de una ITU, y muchos animales con infección recurrente se tratan empíricamente con dosis repetidas. Esta estrategia no funciona si no se aborda el proceso fisiopatológico subyacente que predispone al animal a la ITU; además, favorece la aparición de bacterias resistentes.
Las consideraciones para la elección del antimicrobiano incluyen la farmacocinética y la farmacodinámica del fármaco, los efectos adversos potenciales, la facilidad de administración y el coste.
Las concentraciones de antimicrobianos en orina son más importantes que las concentraciones séricas durante el tratamiento de cistitis bacteriana esporádica (ITU simple); sin embargo, los resultados de las pruebas de sensibilidad suelen reflejar las concentraciones séricas alcanzables. En general, las concentraciones urinarias superan las concentraciones séricas si el antimicrobiano se excreta en forma activa en la orina.
Si la concentración urinaria es 4 veces mayor que la concentración mínima inhibitoria (CMI), el fármaco probablemente tendrá éxito en el tratamiento de la ITU debida a ese patógeno. A pesar de un resultado de la prueba de sensibilidad de R (resistente) a la amoxicilina en el tratamiento de la cistitis esporádica debida a E coli o Staphylococcus pseudintermedius en perros o gatos, las concentraciones en orina extremadamente elevadas hacen que la amoxicilina sea un tratamiento de primera elección. Del mismo modo, la penicilina G inyectable es eficaz como tratamiento de primera línea de la ITU simple debida a E coli en caballos, ganado vacuno y pequeños rumiantes.
Se debe considerar la integración farmacocinética y farmacodinámica para determinar la pauta posológica apropiada. Para antimicrobianos betalactámicos existe una correlación significativa entre el momento en que la concentración del fármaco es mayor que la CMI (T >CMI) en suero, orina o tejido renal y el efecto en la orina o el tejido de las vías urinarias.
La importancia de T >CMI puede explicar la escasa eficacia de los antimicrobianos betalactámicos en el tratamiento de la ITU, que no se administran con suficiente frecuencia. Aunque la dosis indicada de amoxicilina para perros y gatos es suficiente, la frecuencia indicada (cada 12 horas) puede ser menos eficaz que la dosis cada 8 horas.
Una dosificación más frecuente afecta al cumplimiento del cliente en la administración del fármaco. La importancia del cumplimiento del cliente hace que los fármacos de dosis diaria (p. ej., fluoroquinolonas, cefpodoxima) o los inyectables de acción prolongada sean atractivos. Los betalactámicos altamente unidos a proteínas (p. ej., cefovecina, ceftiofur) proporcionan 14 días de tratamiento después de una sola inyección.
Dado que su efecto bactericida depende de la concentración, la eficacia de las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos se correlaciona mejor con las relaciones del área bajo la curva concentración-tiempo (AUC) y la CMI (relaciones AUC:CMI). En un modelo en ratón, el tratamiento con gentamicina y una fluoroquinolona redujo notablemente los recuentos bacterianos, en comparación con el tratamiento con antimicrobianos betalactámicos, lo que indica que la destrucción rápida de las bacterias es importante en el tratamiento de la ITU.
Para los perros, los antimicrobianos deben administrarse justo antes de ir a dormir o junto con el confinamiento del perro, para mantener altas concentraciones de orina en la vejiga durante el mayor tiempo posible.
Penicilinas
Amoxicilina y ampicilina
La amoxicilina y la ampicilina son bactericidas y relativamente no tóxicos, con un espectro de actuación antibacteriana mayor que el de la penicilina G. Tienen una excelente actividad frente a estafilococos, estreptococos, enterococos y Proteus, y pueden alcanzar concentraciones urinarias suficientemente elevadas eficaces frente a E coli y Klebsiella. Pseudomonas y Enterobacter son resistentes.
En los perros y los gatos, la amoxicilina tiene más biodisponibilidad (se absorbe mejor en el tracto GI) que la ampicilina, por lo que su dosis es menor. La absorción de ampicilina también puede verse afectada por la alimentación, de manera que puede ser más fácil conseguir éxito terapéutico con la amoxicilina. El trihidrato de amoxicilina inyectable está registrado para su uso en ganado vacuno y porcino y puede administrarse a pequeños rumiantes.
Como penicilinas, la amoxicilina y la ampicilina son ácidos débiles con un bajo volumen de distribución. Por tanto, no alcanzan concentraciones terapéuticas en el líquido prostático.
Amoxicilina-ácido clavulánico
La amoxicilina-ácido clavulánico se administra por vía oral en perros y gatos. El ácido clavulánico potencia el espectro de actividad de la amoxicilina frente a las bacterias gramnegativas. El ácido clavulánico se une irreversiblemente a las betalactamasas, permitiendo que la fracción de amoxicilina interactúe con la bacteriana patógena. Esta combinación suele tener una excelente actividad bactericida frente a estafilococos, E coli y Klebsiella productores de betalactamasas. Pseudomonas y Enterobacter permanecen resistentes.
No obstante, aunque el ácido clavulánico presenta cierto metabolismo y excreción hepáticos, gran parte de la actividad antimicrobiana en la orina puede deberse principalmente a la elevada concentración de amoxicilina que se alcanza en la orina. No está claro que la amoxicilina-ácido clavulánico sea más eficaz para la cistitis bacteriana esporádica que la amoxicilina, y la mayoría de las guías de tratamiento sugieren la amoxicilina como tratamiento de primera línea para las infecciones urinarias en perros y gatos.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas presentan una mayor estabilidad frente a las betalactamasas que las penicilinas, por lo que tienen mayor actividad frente a estafilococos y bacterias gramnegativas. Estas cefalosporinas tienen una excelente actividad contra Staphylococcus spp, Streptococcus spp, E coli, Proteus y Klebsiella. Pseudomonas, los enterococos y Enterobacter son resistentes.
El uso de cefalosporinas predispone a los pacientes a infecciones por enterococos, incluidos los clones resistentes a la vancomicina. Los vómitos y otros trastornos gastrointestinales pueden producirse en los perros y gatos tratados con cefalosporinas.
Cefadroxilo y cefalexina
El cefadroxilo y la cefalexina son cefalosporinas de primera generación. El cefadroxilo es un producto en suspensión o comprimido con registro veterinario. La cefalexina está disponible en formulaciones humanas y veterinarias en forma de comprimidos o productos en suspensión.
Como las penicilinas, el cefadroxilo y la cefalexina son fármacos bactericidas ácidos con un bajo volumen de distribución y son relativamente atóxicos.
Cefovecina
La cefovecina es una cefalosporina inyectable de tercera generación registradaa para el tratamiento de perros con ITU debidas a E coli o Proteus. En los gatos, solo está registrada para infecciones de la piel; sin embargo, se puede usar fuera de registro para el tratamiento de las ITU. Debido al extenso grado de unión a proteínas, la administración SC produce concentraciones que son efectivas durante 14 días, lo que la convierte en una opción de tratamiento atractiva para pacientes refractarios.
Cefpodoxima
La cefpodoxima es una cefalosporina oral de tercera generación aprobada para su uso en perros con infecciones cutáneas (heridas y abscesos); sin embargo, se usa fuera de registro para el tratamiento de la ITU canina. La cefpodoxima tiene una semivida relativamente larga en perros debido al gran grado de unión a proteínas y se dosifica cada 24 horas.
Ceftiofur
El ceftiofur es una cefalosporina inyectable de tercera generación registrada para el tratamiento de la enfermedad respiratoria en caballos, ovejas, cerdos y ganado vacuno, y para el tratamiento de la ITU canina causada por E coli y Proteus. Las propiedades farmacocinéticas del ceftiofur son muy diferentes a las de otras cefalosporinas. Como la cefovecina y la cefpodoxima, se une en gran medida a proteínas y se elimina lentamente.
Después de la inyección, el ceftiofur inmediatamente se metaboliza a desfuroilceftiofur, que tiene distinta actividad antimicrobiana con respecto al compuesto original. El desfuroilceftiofur tiene una actividad equivalente a la del ceftiofur frente a E coli (CMI de 4 mcg/mL); sin embargo, es mucho menos activo frente a Staphylococcus spp y tiene una actividad variable frente a Proteus (CMI de 0,5-16 mcg/mL).
Debido a la inestabilidad del desfuroil ceftiofur, los servicios de microbiología usan discos de ceftiofur cuando se realizan pruebas de sensibilidad, de manera que existen falsas expectativas de eficacia terapéutica frente a algunos agentes patógenos. Pseudomonas, enterococcus y Enterobacter spp son resistentes al ceftiofur y al desfuroil ceftiofur.
El ceftiofur está asociado con trombocitopenia relacionada con la duración y la dosis (consúltese Trastornos plaquetarios) y con anemia en perros, lo que no debería suceder con la pauta posológica recomendada.
Cloranfenicol
El cloranfenicol tiene un elevado volumen de distribución y pueden alcanzarse concentraciones tisulares elevadas, incluso en la próstata de perros y gatos. El fármaco es activo frente a una amplia gama de bacterias grampositivas y muchas gramnegativas, frente a las cuales suele ser bacteriostático. El cloranfenicol suele ser eficaz contra los enterococos, estafilococos, estreptococos, E coli, Klebsiella y Proteus. Pseudomonas spp es resistente.
Los aislados de América del Norte de Staphylococcus aureus y Staphylococcus pseudintermedius resistentes a la meticilina suelen ser sensibles. Aunque el cloranfenicol es bien conocido por causar anemia idiosincrásica (no dependiente de la dosis) en humanos y supresión de la médula ósea dependiente de la dosis en animales, su uso tanto en medicina humana como veterinaria está aumentando debido a la resistencia a otros fármacos antimicrobianos. Está prohibido su uso en animales de abasto en la mayoría de los países.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas son fármacos bactericidas anfotéricos. Poseen propiedades ácidas y básicas; sin embargo, son muy liposolubles a un pH fisiológico (pH de 6-8) y tienen por tanto un alto volumen de distribución.
Todos las fluoroquinolonas suelen tener una excelente actividad frente a los estafilococos y bacterias gramnegativas; sin embargo, su actividad frente a estreptococos y enterococos puede variar. Las ventajas terapéuticas de estos fármacos son su actividad antimicrobiana gramnegativa y su alto grado de liposolubilidad.
El uso de fluoroquinolonas debe reservarse para las ITU debidas a bacterias gramnegativas (especialmente Pseudomonas spp) o E coli uropatógena que tienen una localización potencialmente intracelular. Su excelente penetración en la próstata y su actividad en los abscesos también los convierten en buenos candidatos para el tratamiento de infecciones urinarias en perros machos enteros.
El enrofloxacino, el orbifloxacino y el marbofloxacino son fluoroquinolonas aprobadas para tratar las ITU en perros. Aunque estos tres fármacos se usan en gatos, solo algunos están registrados para este uso. En los gatos, el enrofloxacino debe usarse en dosis <5 mg/kg cada 24 horas, si es que se administra, debido a la toxicidad retiniana causada por un polimorfismo genético. Su uso fuera de registro en animales de abasto puede estar restringido en algunos países.
El pradofloxacino está registrado para su uso en perros y gatos en Europa y Canadá. En EE. UU., sin embargo, está registrado para su uso solo en gatos, debido a una pequeña incidencia de trombocitopenias en los perros tratados. Existen fórmulas magistrales de fluoroquinolonas inyectables para grandes animales disponibles para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio en animales de abasto; sin embargo, el uso de fármacos fuera de registro en EE. UU. está estrictamente prohibido.
El ciprofloxacino es la fluoroquinolona humana más utilizada y puede ser menos costosa que los productos veterinarios registrados para su uso en perros muy grandes. La biodisponibilidad oral es notablemente menor en perros que en humanos y se necesitan dosis más altas. Sin embargo, las diferencias farmacocinéticas en la absorción oral en otros animales pueden dar lugar a ineficacia.
Debido a que son bactericidas dependientes de la concentración con un efecto posantimicrobiano prolongado, las fluoroquinolonas son eficaces con el tratamiento de dosis altas una vez al día durante un periodo corto de tiempo. La fluoroquinolona más nueva para perros y gatos, el pradofloxacino, requiere dos mutaciones genéticas para causar resistencia, por lo que las CMI para Enterobacteriaceae son más bajas que las de otras fluoroquinolonas, y se espera que el pradofloxacino sea menos selectivo para causar resistencia antimicrobiana.
Las fluoroquinolonas deben evitarse en tratamientos crónicos a dosis bajas porque este abordaje fomenta el desarrollo de resistencia bacteriana, a menudo a múltiples fármacos. Los casos que impliquen a Pseudomonas spp o E coli uropatógenas deberían investigarse cuidadosamente para determinar el proceso patológico subyacente. Una vez que Pseudomonas spp y E coli se hacen resistentes a las fluoroquinolonas, no hay otras opciones terapéuticas adecuadas.
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, amikacina) son moléculas muy grandes y polares (solubles en agua). Tienen un volumen de distribución bajo y no penetran la barrera hematoprostática. No se absorben por vía oral y deben administrarse mediante inyección SC, IM o IV.
Los aminoglucósidos tienen un espectro de actividad similar al de las fluoroquinolonas. Sin embargo, su uso en las ITU es limitado debido a la necesidad de inyecciones parenterales y el riesgo de intoxicación con cualquier uso que no sea a corto plazo.
Como las fluoroquinolonas, los aminoglucósidos tienen una actividad bactericida dependiente de la concentración con un efecto posadministración prolongado. Por tanto, el tratamiento una vez al día de corta duración es eficaz y minimiza el riesgo de efectos nefrotóxicos.
Los aminoglucósidos pueden considerarse para el tratamiento hospitalario o ambulatorio de las ITU provocadas por patógenos resistentes a las fluoroquinolonas; sin embargo, se debe enfatizar la importancia de identificar y corregir la enfermedad subyacente. La acumulación renal significa que se necesitan periodos de retirada prolongados si estos fármacos se usan en animales de abasto.
Nitrofurantoína
La nitrofurantoína es un producto de uso humano disponible en comprimidos, cápsulas y suspensión pediátrica. No suele usarse en medicina veterinaria. Por lo general, se usa solo para el tratamiento de las ITU en humanos, porque tiene un volumen de distribución muy bajo y las concentraciones efectivas se alcanzan solo en la orina.
Considerada un carcinógeno, la nitrofurantoína está prohibida para su uso en animales de abasto en algunos países. Sin embargo, debido a las crecientes tasas de resistencia antimicrobiana a los antimicrobianos veterinarios, su uso en pequeños animales está aumentando.
La nitrofurantoína se usa para tratar infecciones debidas a E coli, enterococos, estafilococos, Klebsiella spp y Enterobacter spp. Está cada vez más indicada para el tratamiento de las UTI debidas a bacterias multirresistentes, que de otro modo serían difíciles de tratar con los agentes antimicrobianos veterinarios convencionales.
La farmacocinética y el perfil de efectos adversos de la nitrofurantoína no se han investigado en perros, gatos o caballos, y la necesidad de administrar múltiples dosis al día hace que sea un inconveniente para los propietarios.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son fármacos bacteriostáticos anfotéricos con un alto volumen de distribución. Son antimicrobianos de amplio espectro.
Debido a la resistencia mediada por plásmidos, la sensibilidad es variable en los estafilococos, enterococos, Enterobacter, E coli, Klebsiella y Proteus. En la mayoría de los tejidos, las Pseudomonas spp son resistentes. No obstante, las tetraciclinas se excretan de forma inalterada en la orina, por lo que las altas concentraciones en la orina pueden dar como resultado la eficacia terapéutica.
La doxiciclina es una tetraciclina altamente liposoluble mejor tolerada en gatos que otras tetraciclinas. Alcanza concentraciones terapéuticas en la próstata, por lo que puede ser útil para algunas ITU. La doxiciclina también puede ser eficaz para tratar las ITU producidas por estafilococos resistentes a la meticilina en pequeños animales.
Si la doxiciclina se administra en forma de cápsulas o comprimidos, es fundamental que el perro o el gato ingiera una pequeña cantidad de comida o bebida después para asegurar su paso al estómago. Si las cápsulas permanecen en el esófago, puede producirse una necrosis local grave con la consiguiente estenosis esofágica.
Las formulaciones inyectables de oxitetraciclina de acción prolongada y de acción corta pueden ser útiles en grandes animales.
Trimetoprima-sulfamidas
Las trimetoprima-sulfamidas (TMP-sulfas) son combinaciones de dos fármacos muy diferentes que actúan de forma sinérgica en distintos niveles de la vía metabólica del ácido fólico bacteriano. La trimetoprima es un fármaco básico bacteriostático con un alto volumen de distribución y una semivida de eliminación corta. Las sulfamidas son fármacos bacteriostáticos ácidos con un volumen medio de distribución y una semivida prolongada (rango de 6 a >24 horas).
Las TMP-sulfas están formuladas en una proporción de 1:5 de TMP relativa a sulfa, aunque la concentración bactericida óptima es una proporción de 1:20 de TMP:sulfa. Los laboratorios de microbiología emplean una proporción de 1:20 en las pruebas de sensibilidad, no obstante, las propiedades farmacocinéticas, ampliamente variables, de esta combinación de fármacos hacen difícil determinar un régimen terapéutico que logre una proporción de 1:20 en el lugar de la infección.
Aunque la combinación de TMP-sulfas atraviesa la barrera hemática prostática, las sulfamidas son ineficaces en el material purulento debido al ácido paraaminobenzoico libre producido por los neutrófilos muertos. La combinación de TMP-sulfas es sinérgica y bactericida frente a estafilococos, estreptococos, E coli y Proteus. La actividad frente a los enterocococos y Klebsiella es variable, y Pseudomonas es resistente.
La combinación deTMP-sulfas se asocia a varios efectos adversos, y el tratamiento habitual a dosis bajas puede dar lugar a depresión de la médula ósea y a queratoconjuntivitis seca en perros. Las formulaciones inyectables de trimetoprima-sulfamidas están disponibles para humanos, caballos y animales de abasto en algunos países.
Tratamiento complementario de las ITU bacterianas en animales
Se han utilizado varios tratamientos auxiliares en el tratamiento de las infecciones urinarias bacterianas en animales.
Los arándanos contienen proantocianidinas, que pueden inhibir la adhesión de E coli al uroepitelio interfiriendo con las fimbrias bacterianas. Aunque el extracto de arándano se ha comercializado para su uso en animales, no existen pruebas que respalden su uso en el tratamiento de las ITU bacterianas en animales.
La fenazopiridina se usa como analgésico del tracto urinario en humanos. La fenazopiridina está contraindicada en gatos debido a la metahemoglobinemia relacionada con la dosis y a la lesión oxidativa de los eritrocitos, que causa anemia hemolítica por cuerpos de Heinz mortal. Se carece de información científica sobre la dosis, la eficacia y la seguridad en otros animales.
Los antisépticos del tracto urinario (p. ej., metenamina) se usan a veces de forma coadyuvante en el tratamiento de las infecciones urinarias bacterianas en humanos; sin embargo, su eficacia no se ha comprobado en animales.
Aunque el tratamiento farmacológico para mantener el revestimiento de glucoproteínas del epitelio transicional de las vías urinarias (p. ej., sulfato de condroitina, glucosaminoglucanos polisulfatados) en el tratamiento de las infecciones urinarias bacterianas en animales es razonable, faltan datos que respalden las recomendaciones específicas.
Pautas posológicas para la cistitis bacteriana esporádica en animales
La cistitis bacteriana esporádica (infección simple del tracto urinario) es frecuente en perros; se debe a una ruptura temporal de las defensas del hospedador, se asocia con signos clínicos de inflamación del tracto urinario inferior, responde rápidamente al tratamiento apropiado y no recidiva fácilmente (la cistitis recurrente se suele definir como ≥3 episodios de ITU en los últimos 12 meses). El tratamiento con AINE puede ayudar a mejorar los signos clínicos.
Dado que la mayoría de los antimicrobianos alcanzan concentraciones elevadas en los tejidos del tracto urinario y en la orina, la mayoría de los casos de cistitis bacteriana esporádica son infecciones únicas que responden bien al tratamiento apropiado.
El tratamiento de una ITU esporádica puede ser empírico, basado en el conocimiento de los patógenos comúnmente aislados y su sensibilidad típica a los antimicrobianos. En los perros, el antimicrobiano debe administrarse a última hora de la noche para garantizar que la vejiga contenga orina con una alta concentración de antimicrobiano durante el mayor tiempo posible.
Para todas las especies, la duración del tratamiento de las ITU es controvertida. Aunque los animales se suelen tratar de forma rutinaria con antimicrobianos durante 10-14 días, se prescriben de forma rutinaria pautas de antimicrobianos de duración más corta en pacientes humanos, incluido el tratamiento de dosis única de fluoroquinolonas.
Una comparación clínica entre 3 días de una dosis alta de enrofloxacino una vez al día y 2 semanas de amoxicilina-ácido clavulánico dos veces al día mostró equivalencia en el tratamiento de la cistitis bacteriana esporádica en perros (1). Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar las pautas de dosificación óptimas para las diferentes clases de antimicrobianos, y no es apropiado utilizar fluoroquinolonas como tratamiento de primera opción para las cistitis bacterianas esporádicas.
Si los signos clínicos se resuelven, no se recomienda el análisis de orina ni el cultivo de orina después del tratamiento para los casos de cistitis esporádica.
Tratamiento de la cistitis bacteriana recurrente en animales
La cistitis bacteriana recurrente es infrecuente en grandes animales pero con frecuencia afecta a pequeños animales. En los perros y en los gatos, si la ITU se produce solo una o dos veces al año, cada episodio se puede tratar como una cistitis bacteriana esporádica.
En los perros, las infecciones urinarias recurrentes a menudo se deben a diferentes cepas o especies de bacterias. Estas reinfecciones se atribuyen a la reinoculación del tracto urinario por la microbiota gastrointestinal en un hospedador con mecanismos de defensa inmunitarios deficientes. Todavía están indicados el cultivo bacteriológico de orina y las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.
Por lo general, las infecciones urinarias recurrentes se deben a una causa subyacente identificable (p. ej., endocrinopatía, tratamiento farmacológico inmunosupresor). La enfermedad subyacente también debe tratarse, siempre que sea posible.
Lo ideal es lograr una curación clínica con efectos adversos mínimos. Una curación microbiológica completa (es decir, resultados de cultivo continuamente normales) es deseable, pero a menudo no es posible.
Debido a los problemas sobre la resistencia a los antimicrobianos, el tratamiento antimicrobiano crónico ya no se recomienda de forma rutinaria para los pacientes con ITU recurrentes, ni siquiera para aquellos con comorbilidades, como la diabetes mellitus. La recomendación actual es el tratamiento de corta duración (3-5 días) sin cultivo de seguimiento.
Para tratamientos más prolongados se debe considerar el cultivo de orina después de 5-7 días de tratamiento. Si los resultados del cultivo son positivos durante el tratamiento apropiado, se han de investigar los problemas de cumplimiento del cliente o la enfermedad subyacente que está impidiendo la erradicación bacteriana (p. ej., urolitiasis). Si los resultados del cultivo son normales y los signos clínicos se han resuelto, se puede considerar la interrupción del tratamiento.
Si los signos clínicos se han resuelto, no se recomiendan los cultivos posteriores al tratamiento. La presencia de bacterias tras el tratamiento en ausencia de signos clínicos se considera bacteriuria subclínica (véase más adelante).
Tratamiento de las ITU recidivantes
Las infecciones urinarias recurrentes pueden deberse a una enfermedad subyacente (p. ej., urolitiasis, pielonefritis) que permite la recidiva de los signos clínicos porque las bacterias originales nunca se eliminaron por completo a pesar del tratamiento apropiado o porque están presentes uropatógenos con mayor virulencia intrínseca.
Los factores de virulencia bacteriana potencian la colonización del epitelio urinario y el desarrollo de infecciones urinarias. Las cepas de E coli uropatógenas tienen múltiples mecanismos de virulencia que les permiten invadir, sobrevivir y multiplicarse dentro del uroepitelio. Las cepas de E coli uropatógeno (ECUP) son responsables de >90% de las infecciones urinarias y a menudo se encuentran entre la microbiota fecal del mismo hospedador. El secuestro de E coli uropatógenas dentro del uroepitelio de la vejiga presenta un gran desafío terapéutico en pacientes humanos y veterinarios. Las recidivas se sospechan a menudo cuando la misma especie de patógeno se encuentra repetidamente en el cultivo, especialmente si el patrón de sensibilidad es el mismo.
Para las infecciones urinarias recurrentes debidas a ECUP, es importante asegurarse de que se alcancen concentraciones adecuadas de antimicrobianos en la orina y el uroepitelio de la vejiga. Desafortunadamente, los antimicrobianos que logran concentraciones intracelulares terapéuticas son limitados. Incluyen fluoroquinolonas, tetraciclinas y cloranfenicol.
Bacteriuria subclínica en animales
La bacteriuria subclínica no es infrecuente. Se produce a tasas de hasta el 12 % en perros por lo demás sanos y hasta el 30 % en perros con comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad renal crónica, o que están siendo tratados con fármacos inmunosupresores. A pesar de los temores de complicaciones secundarias, hay poca evidencia de que la bacteriuria subclínica aumente el riesgo de ITU clínica u otras complicaciones infecciosas en perros o gatos.
En medicina humana, es una práctica estándar no tratar la bacteriuria subclínica, incluso en pacientes afectados (p. ej., pacientes con diabetes o hiperadrenocorticismo). El tratamiento puede eliminar la bacteriuria a corto plazo; sin embargo, la recolonización es frecuente y se asocia con un aumento de la resistencia antimicrobiana. Por tanto, si un perro o un gato no tienen signos clínicos de ITU, es razonable no tratar con antimicrobianos o al menos restringir el tratamiento a una duración corta (p. ej., 5 días).
Incluso el aislamiento de un patógeno resistente a múltiples fármacos no obliga necesariamente al tratamiento. En los pacientes que no pueden mostrar signos clínicos de ITU (p. ej., pacientes con lesión de la médula espinal, pacientes inmunodeprimidos), el veterinario ha de emitir un juicio clínico sobre si se debe tratar.
Resistencia a los antimicrobianos en los uropatógenos
Las resistencias antimicrobianas adquiridas por los uropatógenos son muy preocupantes tanto en la medicina humana como en la veterinaria. Cada vez se encuentra más resistencia a múltiples fármacos en los uropatógenos, particularmente en infecciones en perros y gatos. Los genes de la betalactamasa de amplio espectro se identifican cada vez más en E coli aislados de animales de compañía.
Los aumentos en la aparición de E coli resistentes a las fluoroquinolonas se han descrito ampliamente en perros. Debido a que el mecanismo de resistencia a las fluoroquinolonas con frecuencia involucra bombas de flujo, también implica resistencia a múltiples fármacos. La resistencia a las fluoroquinolonas también está aumentando en otros uropatógenos, incluidos aislados de enterococos, Proteus mirabilis y Staphylococcus pseudintermedius. Se han identificado estafilococos resistentes a la meticilina en casos de ITU canina.
Existe una evidencia creciente de que los animales son un importante reservorio de bacterias resistentes a los antimicrobianos que causan infecciones en humanos. Los enterococos aislados de ITU caninas se han asociado con varios fenotipos resistentes, y la mayoría muestran resistencias a ≥3 antimicrobianos. Se encontró una cepa aislada de Enterococcus faecium con un alto nivel de resistencia a la vancomicina y a la gentamicina. El análisis de la secuencia sugiere que esta resistencia se debe a un intercambio de genes entre los enterococos humanos y caninos (2).
El uso de antimicrobianos humanos de último recurso en pacientes veterinarios con infecciones resistentes es controvertido. La vancomicina, el imipenem-cilastatina, el meropenem, la fosfomicina, la quinupristina-dalfopristina y la tigeciclina no deben usarse de forma rutinaria en el tratamiento de las ITU en animales. Siempre que sea posible, debe considerarse el control no antimicrobiano de la infección.
References
Westropp JL, Sykes JE, Irom S, et al. Evaluation of the efficacy and safety of high dose short duration enrofloxacin treatment regimen for uncomplicated urinary tract infections in dogs. J Vet Intern Med. 2012;26(3):506-512. doi:10.1111/j.1939-1676.2012.00914.x
Pomba C, Rantala M, Greko C, et al. Public health risk of antimicrobial resistance transfer from companion animals. J Antimicrob Chemother. 2017;72(4):957-968. doi:10.1093/jac/dkw481
