De The Glass Horse: Equine Colic CD, cortesía de www.sciencein3D.com.
En su más estricta definición, el término "cólico" significa dolor abdominal. A lo largo de los años, se ha convertido en un término amplio para denominar una variedad de afecciones que hacen que un caballo manifieste signos clínicos de dolor abdominal. En consencuencia, se usa para referirse a afecciones de etiología y gravedad muy variadas. Para comprender estas etiologías, establecer un diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado, el veterinario debe en primer lugar conocer los aspectos clínicamente relevantes de la anatomía gastrointestinal equina, los procesos fisiológicos involucrados en el tránsito de la ingesta y de los líquidos a lo largo del tracto GI y la extrema sensibilidad del caballo a los efectos deletéreos de los componentes estructurales de las bacterias que residen dentro del lumen del intestino.
Anatomía gastrointestinal
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El caballo es un animal monogástrico, con un estómago relativamente pequeño (capacidad 8-10 L), localizado en el lado izquierdo del abdomen, detrás de la caja torácica. La unión del esófago distal y el cardias es una válvula funcional unidireccional, que permite que el gas y los líquidos entren en el estómago pero no salgan. En consecuencia, aquellas afecciones que impidan el movimiento aboral normal del gas y el líquido a través del intestino delgado pueden tener como resultado una dilatación grave y rotura del estómago. Debido a su localización, el estómago es difícil de visualizar por radiografía o ecografía en los caballos adultos grandes. El tamaño menor del potro, en cambio, permite monitorizar el vaciado gástrico mediante radiografía de contraste.
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El intestino delgado comprende el duodeno, el yeyuno y el íleon; este último se une al ciego a través de la unión ileocecal definida. El duodeno se encuentra principalmente en posición dorsal en el lado derecho del caballo, suspendido de la pared dorsal del organismo por un corto mesenterio de 3-5 cm de longitud. Por tanto, el duodeno no está involucrado en los desplazamientos del intestino delgado que afectan al mesenterio (vólvulos). En la base del ciego, en la región de la fosa paralumbar derecha, el duodeno gira hacia la línea media. Es en esta localización donde el duodeno se puede palpar por el recto, si se encuentra distendido con gas o líquido (p. ej., en caballos con enteritis proximal).
Cuando el intestino delgado llega a la línea media dorsal, gira cranealmente, su mesenterio se alarga y se le conoce como yeyuno. El característico mesenterio largo permite a las asas del yeyuno descansar sobre los órganos de la porción ventral del abdomen. El yeyuno tiene ~19,5 m de largo, su longitud, junto con la de su mesenterio, lo hacen susceptible de padecer vólvulos de intestino delgado e incarceraciones. En el extremo distal del yeyuno, la pared intestinal se vuelve más muscular, la luz se estrecha y se hace evidente una inserción mesentérica adicional. Los últimos 45 cm del intestino delgado, el íleon, se unen al ciego por su lado dorsomedial. Esta unión se identifica por la fijación del pliegue ileocecal desde el íleon a la tenia dorsal del ciego. Este pliegue ileocecal se usa como marca para localizar el íleon durante la cirugía abdominal.
Desde el íleon, la ingesta entra en el ciego, un gran saco ciego de fermentación situado principalmente en el flanco derecho del caballo y que se extiende desde la región de la fosa paralumbar al cartílago xifoides en la línea media ventral. El ciego mide 1,2-1,5 m de longitud y tiene una capacidad de 27-30 L de alimento y líquido. Bajo la influencia de la musculatura cecal, la ingesta en el ciego es masajeada, mezclada con microorganismos capaces de digerir la celulosa y finalmente pasa a través de la abertura cecocólica al colon ventral derecho. El anclaje del ciego a la pared abdominal dorsal es amplio, minimizando de este modo la posibilidad de que el ciego pueda sufrir desplazamientos o gire sobre sí mismo.
El colon ventral derecho está dividido en saculaciones que ayudan a mezclar y retener las fibras vegetales hasta que son digeridas. Está posicionado en la porción ventral del abdomen, extendiéndose desde la región del flanco hasta la caja torácica. El colon ventral gira entonces a la izquierda, formando primero la flexura esternal y luego el colon ventral izquierdo. Este último, que también es grande y está saculado, pasa caudalmente a la región del flanco izquierdo. Cerca de la región pélvica, el diámetro del colon disminuye marcadamente mientras este se dobla sobre sí mismo. Esta región, llamada flexura pélvica, es la porción inicial del colon dorsal izquierdo no saculado. Supuestamente a causa del brusco cambio de diámetro, la unión entre el colon ventral izquierdo y la flexura pélvica es donde más frecuentemente tienen lugar las impactaciones.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
El diámetro del colon dorsal es mayor en su flexura diafragmática o bien en el colon dorsal derecho. No hay saculaciones en ninguna de las porciones, derecha o izquierda, del colon dorsal. El colon dorsal derecho está íntimamente unido al colon ventral derecho por un corto pliegue cecocólico, y a la pared abdominal por un fuerte anclaje mesentérico que comparte con la base del ciego. Por el contrario, ni el colon ventral izquierdo ni el colon dorsal izquierdo se unen de forma directa a la pared abdominal, lo que permite que estas porciones del colon puedan sufrir desplazamientos o torsiones.
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La ingesta pasa del colon dorsal mayor derecho al colon transverso menor, que tiene un diámetro de ~10 cm y está firmemente unido a la zona más dorsal de la cavidad abdominal por un fuerte, corto y fibroso mesenterio. El colon transverso está situado por delante de la arteria mesentérica craneal. Finalmente, la ingesta entra en el colon saculado descendente, que tiene 3-3,6 m de largo.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Aporte sanguíneo del tracto GI
Las arterias celíaca y mesentérica craneal (ramas de la aorta abdominal) irrigan el tracto GI. La arteria celíaca aporta sangre arterial al estómago, el páncreas, el hígado, el bazo y la primera porción del duodeno. La arteria mesentérica craneal lleva sangre arterial al resto del duodeno, a todo el yeyuno, íleon, ciego, colon mayor y colon transverso y a la primera porción del (pequeño) colon descendente. Como el colon mayor está fijado a la pared abdominal solo en la región que rodea inmediatamente a la arteria mesentérica craneal, la sangre que nutre todas las partes del colon debe recorrer toda la longitud de este. La flexura pélvica recibe su irrigación sanguínea de dos ramas de la arteria mesentérica craneal; una rama irriga el colon dorsal derecho e izquierdo antes de alcanzar la flexura pélvica y la otra rama irriga el colon ventral derecho e izquierdo antes de alcanzar la flexura pélvica. Por ello, los vólvulos del colon mayor cerca de la unión de colon y ciego pueden interrumpir el riego sanguíneo a todo el colon izquierdo.
Las ramas principales de la arteria mesentérica craneal pueden estar lesionadas por las formas migratorias de Strongylus vulgaris.
Aberturas naturales del abdomen
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Existen varias aberturas o espacios naturales dentro de la cavidad abdominal que pueden ser importantes en algunas afecciones que causan el cólico. El canal inguinal proporciona una apertura a través de la cual el intestino puede pasar y quedar atrapado. Aunque las hernias inguinales son frecuentes en potros jóvenes, rara vez causan problemas clínicos; la situación es considerablemente diferente en sementales. De forma similar, si la pared abdominal ventral no se forma debidamente alrededor del ombligo, queda una abertura que crea la posibilidad de que se produzcan problemas intestinales secundarios a una hernia umbilical. El foramen epiploico, abertura natural entre la vena porta, la vena cava caudal y el lóbulo caudal del hígado, puede ser un punto de incarceración intestinal. Finalmente, existe un espacio natural entre el aspecto dorsal del bazo y el riñón izquierdo. Este espacio está limitado por el ligamento nefroesplénico (renoesplénico), una banda resistente de tejido que conecta el aspecto dorsomedial del bazo con la cápsula fibrosa del riñón izquierdo. Este ligamento proporciona una "plataforma" sobre la cual la mitad izquierda del colon ascendente puede desplazarse.
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Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Patrones de motilidad colónica
El peristaltismo anterógrado del colon ventral izquierdo desplaza la ingesta hacia el colon dorsal izquierdo y entonces los músculos de la pared de este último se contraen para mover la ingesta hacia la flexura diafragmática. Hay pruebas, sin embargo, de que los músculos del colon ventral izquierdo se contraen de forma retrógrada, desde la región de la flexura pélvica hacia la flexura esternal. Además, estas contracciones parecen originarse en una región marcapasos de la flexura pélvica. Se ha emitido la hipótesis de que este marcapasos capta el tamaño o bien la consistencia de las partículas de alimento de la ingesta y entonces inicia el patrón de motilidad apropiado. Si la ingesta se ha digerido suficientemente, se mueve en una dirección normógrada; si es necesaria una digestión adicional, la ingesta es desplazada en dirección retrógrada y retenida en el colon ventral. Esta teoría se ha propuesto para ayudar a explicar la frecuente presentación clínica de obstrucciones en la flexura pélvica o proximales.
Hallazgos clínicos
Cortesía del Dr. Thomas Lane.
El cólico se asocia con numerosos signos clínicos. Los signos más comunes son escarbar repetidamente con una mano, mirarse los flancos, fruncir el labio superior y arquear el cuello, levantar repetidamente un miembro posterior o cocearse el abdomen, tumbarse, revolcarse, sudar, estirarse como si fueran a orinar, hacer esfuerzos por defecar, distensión del abdomen, pérdida del apetito, depresión y disminución del número de movimientos intestinales. No es frecuente que un caballo con cólico manifieste todos estos signos clínicos. Aunque son indicadores fiables de dolor abdominal, los signos clínicos particulares no indican qué parte del tracto gastrointestinal está afectada o si será necesaria la cirugía.
Diagnóstico
Valoración clínica
Pruebas clinicopatológicas
Solo se puede establecer un diagnóstico e instaurar el tratamiento apropiado después de haber explorado al animal exhaustivamente, teniendo en consideración los antecedentes de problemas o tratamientos anteriores, determinando qué parte del tracto intestinal está involucrada, e identificando la causa de este episodio de cólico en particular. En la mayoría de los casos, el cólico se desarrolla por una de estas cuatro razones:
La pared del intestino se estira excesivamente por el gas, el líquido o la ingesta. Esta distensión estimula las terminaciones nerviosas sensibles al estiramiento localizadas dentro de la pared intestinal, las cuales emiten impulsos dolorosos que se transmiten al cerebro.
El dolor aparece si existe excesiva tensión en el mesenterio, como podría ocurrir con un desplazamiento intestinal.
Se produce isquemia, la mayoría de las veces como resultado de incarceraciones o torsión grave del intestino.
Se produce inflamación que puede afectar a toda la pared intestinal (enteritis) o bien a la capa que recubre el intestino (peritonitis). En estas circunstancias, los mediadores proinflamatorios presentes en la pared intestinal disminuyen el umbral de los estímulos dolorosos.
La lista de las afecciones causantes de cólico es larga, por lo que es razonable determinar primero el tipo de enfermedad más probable y comenzar el tratamiento adecuado. Después de comenzar el tratamiento, se deben realizar esfuerzos para establecer un diagnóstico más específico, si es posible.
Los tipos generales de enfermedad que causan cólico incluyen:
Exceso de gas en la luz intestinal (cólico flatulento).
obstrucción simple de la luz intestinal (impactación)
Obstrucción tanto de la luz intestinal como del aporte de sangre al intestino (obstrucción estrangulante).
Interrupción del suministro de sangre al intestino solamente (infarto no estrangulante).
Inflamación del intestino (enteritis o colitis).
inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis)
erosión del revestimiento intestinal (ulceración)
"cólico inexplicable"
En general, los caballos con obstrucciones estrangulantes y obstrucciones completas necesitan cirugía abdominal de urgencia, mientras que los caballos con otros tipos de enfermedad se pueden tratar médicamente.
Hay que tener en cuenta la historia del presente episodio de cólico y los episodios anteriores, si los hay, para determinar si el caballo ha tenido problemas repetidos o similares o si este episodio es un hecho aislado. La duración del episodio presente, la velocidad de deterioro del estado cardiovascular del caballo, la intensidad del dolor, el hecho de que el animal haya defecado y la respuesta al tratamiento, constituyen piezas de información importantes que se deben emplear en el proceso de toma de decisiones. También es crucial determinar los antecedentes de desparasitaciones del caballo (programa, las fechas de los tratamientos, los fármacos utilizados), cuándo se limaron los dientes por última vez, si se han producido cambios en el suministro de alimento o agua o en su cantidad, si traga aire y si el caballo estaba descansando o haciendo ejercicio cuando el episodio de cólico comenzó.
La exploración clínica debe incluir la evaluación de los sistemas cardiopulmonar y gastrointestinal. Deben evaluarse el color, la hidratación y el tiempo de relleno capilar de la mucosa oral. En caballos con compromiso cardiovascular agudo, las membranas mucosas pueden estar inicialmente cianóticas o pálidas y al final hiperémicas o terrosas, a medida que se va produciendo la vasodilatación periférica propia del shock. El tiempo de relleno capilar (normal ~1,5 s) puede estar acortado al principio, pero se suele ir prolongando a medida que se produce la estasis vascular (encharcamiento venoso). Las membranas se van secando a medida que el caballo se va deshidratando. La frecuencia cardiaca aumenta debido al dolor, la hemoconcentración y la hipotensión; por ello, las frecuencias cardiacas más elevadas se han relacionado con problemas intestinales más graves (obstrucción estrangulada). Sin embargo, es importante tener en cuenta que no todas las afecciones que precisan cirugía se acompañan de una frecuencia cardiaca elevada.
Un aspecto importante de la exploración clínica es la respuesta al sondaje nasogástrico. Como los caballos no pueden ni regurgitar ni vomitar, el íleo paralítico, las obstrucciones que afectan al intestino delgado o la distensión del estómago con gas o líquido pueden producir rotura gástrica. El sondaje del estómago puede, por tanto, salvar la vida del caballo y ayudar al diagnóstico de estas afecciones. Si se produce reflujo líquido, se deben observar el volumen y el color del líquido. En caballos sanos, es común recuperar <1 L de líquido del estómago.
Se deben auscultar el abdomen y el tórax y se debe percutir el abdomen. Este se debe auscultar en diferentes zonas (el ciego en el lado derecho, el intestino delgado, dorsal a la izquierda, y el colon, ventral en el lado izquierdo y derecho). Los ruidos intestinales asociados con episodios de dolor pueden indicar una obstrucción intraluminal (p. ej., una impactación o un enterolito). Los ruidos de gas pueden indicar un íleo o una víscera distendida. Los ruidos de líquido pueden indicar una diarrea incipiente asociada con colitis. Una ausencia completa de ruidos suele estar asociada a íleo paralítico o isquemia. La percusión ayuda a la identificación de un segmento intestinal manifiestamente distendido (ciego a la derecha, colon a la izquierda) que puede precisar trocarización. La frecuencia respiratoria puede estar aumentada debido a fiebre, dolor, acidosis, aumento de la presión intraabdominal o un problema respiratorio subyacente. Las hernias diafragmáticas también son una posible causa de cólico.
La parte más significativa del examen es la exploración rectal. El veterinario debe desarrollar un método consistente para palpar lo siguiente: la aorta, la arteria mesentérica craneal, la base cecal y la banda ventral del ciego, la vejiga, la superficie peritoneal, los anillos inguinales (en caballos enteros y castrados) o los ovarios y el útero en las yeguas, la flexura pélvica, el bazo y el riñón izquierdo. El intestino se debe palpar para comprobar el tamaño, la consistencia del contenido (gas, líquido o ingesta impactada), la presencia de distensión, las paredes edematosas y la evidencia de dolor a la palpación. En los caballos sanos, el intestino delgado no puede palparse; con obstrucción del intestino delgado, obstrucción estrangulada o enteritis, el duodeno distendido puede palparse dorsalmente hasta la base del ciego en el lado derecho del abdomen, y pueden identificarse asas distendidas de yeyuno en la mitad del abdomen.
Una muestra de líquido peritoneal (obtenida mediante paracentesis aséptica en la línea media) a menudo refleja el grado de daño intestinal. Se debe evaluar el color, recuento celular y diferencial, proteína total y concentración de lactato. El líquido peritoneal normal es de color claro a amarillo, y contiene <5000 leucocitos/mcL (la mayoría de los cuales son células mononucleares), <2,5 g de proteínas/dL y <2 mmol/L de lactato.
La edad del caballo es importante porque existe un cierto número de afecciones relacionadas con la edad que causan cólico. Los más comunes incluyen:
en potros, atresia de colon, retención de meconio, uroperitoneo, úlceras gastroduodenales
En potros de 1 año: impactación por ascáridos.
En los jóvenes: intususcepción del intestino delgado, infarto no estrangulante, obstrucción por cuerpo extraño.
En los de mediana edad: impactación cecal, enterolitiasis, vólvulo de colon mayor.
En los de avanzada edad: lipoma pedunculado, rotura mesocólica.
La evaluación ecográfica del abdomen puede ayudar a diferenciar entre las enfermedades que pueden ser tratadas médicamente y las que requieran cirugía. La técnica también pueden aplicarse transrectalmente para confirmar los hallazgos detectados en la palpación rectal. En potros, los ecos del colon mayor y del intestino delgado se identifican frecuentemente desde la pared abdominal ventral, mientras que en caballos adultos solo se observan normalmente los ecos del colon mayor. El colon mayor puede identificarse por su aspecto saculado. El duodeno puede identificarse en el décimo espacio intercostal y localizarse alrededor de la zona caudal del riñón derecho. El yeyuno raras veces se identifica durante la exploración ecográfica transabdominal en los caballos adultos, mientras que las gruesas paredes del íleon pueden identificarse mediante la exploración transrectal.
Las alteraciones observadas con mayor frecuencia en la ecografía incluyen hernia inguinal, atrapamiento nefroesplénico del colon mayor, cólico por impactación de arena, intususcepción, enterocolitis, colitis dorsal derecha y peritonitis. Los sementales con hernia inguinal tienen intestino incarcerado en el lado afectado; es posible identificar el intestino, y obtener información sobre el grosor de la pared, así como sobre la presencia o la ausencia de peristaltismo. El colon mayor en caballos con atrapamiento nefroesplénico, de la cola del bazo o del riñón izquierdo puede no observarse, o estar presente lleno de gas, en la cara caudodorsal del abdomen en la región del espacio nefroesplénico. Los caballos con cólico por arena tienen ecos hiperecoicos granulares procedentes de la porción afectada del colon. El hallazgo característico en caballos con intususcepción es la apariencia de "ojo de toro" de la porción afectada del intestino delgado. Con frecuencia, el intestino proximal a la intususcepción está distendido y la porción estrangulada está engrosada. Los caballos con enterocolitis tienen con frecuencia signos de hiperperistaltismo, áreas engrosadas de la pared intestinal y distensión del mismo por la presencia de líquido. Al contrario, los caballos con colitis dorsal derecha tienen con frecuencia un marcado engrosamiento de la pared del colon. En los caballos con peritonitis, el líquido peritoneal puede ser anecoico o puede observarse material floculento y fibrina entre las superficies serosas de las vísceras.
Tratamiento
Tratamiento médico: alivio del dolor, fluidoterapia, lubricantes y laxantes intestinales, desparasitación
Cirugía
Los caballos que padecen un cólico pueden necesitar un tratamiento médico o quirúrgico. Casi todos requieren algún tipo de tratamiento médico, pero solo aquellos con ciertos tipos de enfermedades intestinales necesitan cirugía. El tipo de tratamiento médico viene determinado por la causa del cólico y la gravedad de la enfermedad. En algunos casos, el caballo puede recibir tratamiento médico primero para evaluar la respuesta; esto está especialmente indicado si el caballo sufre un dolor moderado y el sistema cardiovascular parece estar normal. La ecografía puede emplearse para evaluar la eficacia del tratamiento no quirúrgico. Si fuera necesario, podría llevarse a cabo la cirugía con fines diagnósticos o terapéuticos.
Si durante la exploración rectal se identifican indicios de obstrucción intestinal con ingesta seca, el objetivo principal del tratamiento es la rehidratación y evacuación del contenido intestinal. Si el caballo presenta signos graves de dolor y signos clínicos que indican pérdida de líquidos desde el torrente circulatorio (frecuencia cardiaca elevada, prolongación del tiempo de relleno capilar y cambio de color de las membranas mucosas), el tratamiento ha de estar inicialmente dirigido a aliviar el dolor, restablecer la perfusión tisular y corregir las alteraciones en la composición de la sangre y de los líquidos corporales ( ver la Tabla: Necesidades de fluidos en caballos deshidratados). Si se sospecha daño en la pared intestinal (como resultado de una inflamación grave, un desplazamiento u obstrucción estrangulantes), se deben adoptar las medidas pertinentes para prevenir o contrarrestar los efectos nocivos de las endotoxinas bacterianas que atraviesan la pared intestinal dañada y entran en el torrente sanguíneo. Finalmente, si hay indicios de que el episodio de cólico está causado por parásitos, uno de los objetivos del tratamiento es eliminarlos.
Alivio del dolor para el tratamiento del cólico en caballos
En la mayoría de los casos de cólico el dolor es leve y la analgesia es todo lo que se necesita. En estos casos, se supone que la causa del cólico es un espasmo de la musculatura intestinal o la presencia excesiva de gas en una porción del intestino. Si, en cambio, el dolor se debe a una torsión intestinal o a un desplazamiento, algunos de los analgésicos más potentes pueden enmascarar los signos clínicos que serían muy útiles para el diagnóstico. Por este motivo, debe llevarse a cabo una detallada exploración clínica antes de administrar medicación alguna. Sin embargo, como los caballos con cólico o dolor intenso pueden autolesionarse y resultar peligrosos para las personas que están cerca, a menudo se les debe administrar primero analgésicos. Además, muchos caballos con problemas menos graves pueden necesitar analgesia mientras los otros tratamientos surten efecto. Debe seleccionarse un analgésico que tenga los mínimos efectos adversos y cause la menor alteración en la conducta del caballo.
Los fármacos que se administran habitualmente para disminuir el dolor abdominal son los AINE, que reducen la producción de prostaglandinas. Cuando estos fármacos se usan de acuedo con las recomendaciones, rara vez producen efectos tóxicos sobre los riñones y el tracto GI. La experiencia clínica sugiere que el flunixino meglumina puede enmascarar los signos iniciales de afecciones que requieren cirugía y por ello se debe usar con precaución en caballos con cólico. Los caballos con signos leves de cólico pueden beneficiarse de la administración de butilbromuro de hioscina, un analgésico suave y antiespasmódico.
El sedante más comúnmente utilizado para el cólico es la xilacina, un agonista alfa2. A los pocos minutos de su administración, el caballo permanece tranquilamente de pie y es menos sensible al dolor. Desafortunadamente, los efectos de la xilacina son breves, y además el fármaco inhibe la actividad muscular intestinal; también disminuye el gasto cardiaco y reduce así el flujo sanguíneo a los tejidos. La detomidina, un agonista alfa2 más potente y de acción más prolongada, se usa con éxito en circunstancias similares.
Entre los analgésicos opioides, el más usado en caballos con cólico es el butorfanol. Tiene escasos efectos adversos sobre el tracto GI y el corazón. Sin embargo, cuando se administran en grandes dosis, los opioides pueden causar excitación y el caballo puede volverse inestable. El butorfanol se combina frecuentemente con un agonista alfa2 para producir un periodo de analgesia más prolongado.
Aunque los analgésicos proporcionan alivio del dolor, existen otras importantes vías para reducir la intensidad del dolor. Por ejemplo, el sondaje nasogástrico (también parte importante en la evaluación diagnóstica) puede servir para eliminar el líquido que se haya podido acumular en el estómago debido a una obstrucción del intestino delgado. La extracción de este líquido no solo alivia el dolor producido por la distensión gástrica sino que además previene la rotura del estómago.
Los caballos con desplazamiento del colon sobre el ligamento nefroesplénico (es decir, desplazamiento dorsal izquierdo del colon) pueden beneficiarse de la administración de fenilefrina. Este fármaco se administra para contraer el bazo y a menudo va seguido de un ejercicio ligero a la cuerda, en un esfuerzo por desalojar el colon atrapado. Sin embargo, este tratamiento no está exento de riesgos, ya que puede causar una hemorragia mortal por hipertensión en los caballos >15 años.
Fluidoterapia para el tratamiento del cólico en caballos
Muchos caballos con cólico se benefician de la fluidoterapia para evitar la deshidratación y para mantener el aporte sanguíneo al riñón y otros órganos vitales. Los líquidos pueden administrarse a través de la sonda nasogástrica o vía intravenosa, según el problema intestinal particular ( See table Necesidades de fluidos en caballos deshidratados). En los caballos con obstrucción estrangulante o enteritis, los fluidos deben administrarse por vía intravenosa, porque la absorción de líquidos desde el intestino enfermo está alterada y el líquido puede secretarse en la luz del intestino. Este último mecanismo produce una acumulación de líquido en el intestino, que se debe extraer del estómago mediante sondaje nasogástrico. Este movimiento de líquidos orgánicos hacia el intestino contribuye a la aparición del shock circulatorio, que a menudo es la causa última de la muerte.
En caballos sanos, la mayor parte del líquido del tracto intestinal se reabsorbe en el ciego y el colon. De hecho, ~95 % del líquido que normalmente entra en la luz del intestino grueso vuelve al torrente circulatorio. Por tanto, los caballos con obstrucciones intestinales cerca de la flexura pélvica suelen necesitar volúmenes relativamente modestos de fluidos intravenosos, mientras que los caballos con obstrucciones del intestino delgado, enteritis o colitis necesitan cantidades extremadamente altas.
Necesidades de fluidos en caballos deshidratados
Factor decisivo | Fórmula utilizada | Cantidad para un caballo de 500 kg |
|---|---|---|
Déficit de fluidos | % de deshidratación x peso corporal (kg) | 4-10 % × 500 = 20-50 L |
Mantenimiento | 50 mL/kg/24 h | 50 × 500 = 25 L/24 horas |
Pérdidas de fluidos | Estimar el volumen de reflujo o diarrea | |
Tasa de administración | 50 % en 1-2 h; 50 % durante el resto del día | 20-35 L en las primeras 1-2 h; resto distribuido a lo largo de las próximas 23 h |
Adaptado, con autorización, de Zimmel DN, Management of pain and dehydration in horses with colic. In Current Therapy in Equine Medicine, 5, 2003, Robinson, NE, (ed), Elsevier. | ||
El volumen y tipo de fluido que hay que administrar vienen determinados por la gravedad y causa del problema. Las pruebas de laboratorio para determinar el grado de hemoconcentración, la acidosis láctica y si las concentraciones de electrolitos son anómalas son fundamentales para un tratamiento preciso de los caballos con cólico grave. El equilibrio de los líquidos orgánicos se puede restablecer mediante la administración de fluidos intravenosos formulados para reponer el electrolito deficitario. En la mayoría de los casos, sin embargo, la fluidoterapia se debe instaurar antes de que los resultados del laboratorio estén disponibles, especialmente cuando el paciente muestra signos clínicos de shock circulatorio.
Cuando se necesitan fluidos intravenosos pero los signos clínicos son de leves a moderados, se le suelen administrar al paciente ~20 L de una solución estéril de reposición que contiene electrolitos a concentraciones similares a aquellas que normalmente existen en la sangre. Este volumen se administra a lo largo de 1-2 horas y el caballo se revalúa para determinar si se necesitan más fluidos. Los caballos con shock circulatorio necesitan volúmenes mucho mayores de fluidos IV administrados tan rápidamente como sea posible; pueden ser necesarios hasta 35 L en 1 hora para restablecer la perfusión tisular. En los casos graves, se puede administrar suero hipertónico salino (7 % NaCl) para aumentar rápidamente el volumen plasmático. Dependiendo de la causa del cólico, los fluidos IV pueden ser necesarios durante varios días hasta que la función intestinal se restablezca, las concentraciones electrolíticas se hayan equilibrado y el caballo pueda cubrir sus requerimientos de líquido bebiendo. En estas circunstancias, las necesidades de fluidos intravenosos diarios pueden variar desde 50 a 100 L.
A veces se administran líquidos por sonda nasogástrica como parte del tratamiento de las impactaciones de colon. Muchos clínicos creen que se obtiene el mismo resultado administrando grandes volúmenes de fluidos IV. Si el caballo no bebe voluntariamente y no existe obstrucción del intestino delgado, la hidratación se puede mantener mediante la administración de líquidos por sonda. No se deben administrar líquidos o medicamentos por sonda nasogástrica si se está extrayendo reflujo del estómago, porque esto indica que el estómago o el intestino delgado no se están vaciando adecuadamente.
Protección frente a los componentes de las bacterias entéricas para el tratamiento del cólico en caballos
En los caballos sanos, el revestimiento de la mucosa del tracto GI restringe las bacterias entéricas y sus componentes estructurales (p. ej., endotoxinas, lipoproteínas, ácidos nucleicos, flagelina) a la luz intestinal. Estos componentes bacterianos existen en concentraciones elevadas en la luz intestinal, porque son liberados cuando las bacterias mueren o, en algunos casos, cuando las bacterias se multiplican rápidamente. Sin embargo, cuando esta barrera mucosa se rompe, como ocurre con la isquemia o la inflamación intestinal, los componentes bacterianos pueden moverse hacia la cavidad peritoneal y luego ser absorbidos hacia la circulación sistémica.
Según estudios de investigación recientes, los leucocitos equinos son más sensibles a las endotoxinas; sin embargo, también responden fuertemente a otros componentes, especialmente a la flagelina. La mayoría de los estudios se han centrado en las endotoxinas, porque se supone que son los principales desencadenantes de las respuestas inflamatorias sistémicas que se producen en muchos caballos con enfermedad gastrointestinal. Estas respuestas pueden incluir fiebre, depresión, hipotensión, reducción de la perfusión tisular y alteraciones de la coagulación. De hecho, muchos clínicos equinos se refieren a estas respuestas fisiológicas como "endotoxemia". Por tanto, minimizar las respuestas inflamatorias a la endotoxemia es una parte vital en el tratamiento del cólico.
Las prostaglandinas son responsables de muchos de los efectos adversos iniciales originados por las endotoxinas. El flunixino meglumina reduce la producción celular de prostaglandinas y puede ayudar a inhibir algunos de sus efectos. Como este fármaco puede ayudar a evitar algunos de los efectos precoces de la endotoxemia a dosis inferiores a las recomendadas (1,1 mg/kg), se pueden administrar dosis más bajas (0,25 mg/kg) sin enmascarar los signos clínicos asociados con las afecciones que requieren cirugía.
Existe una considerable controversia acerca de la eficacia del plasma o suero con anticuerpos diseñados para neutralizar las endotoxinas. Estos anticuerpos están dirigidos a los componentes de las endotoxinas que aparecen consistentemente entre las diferentes bacterias gramnegativas. Los resultados de los estudios sobre el uso de estos anticuerpos han sido contradictorios en cuanto a si los anticuerpos son protectores. Esta aparente falta de eficacia también puede indicar que algunas de las respuestas inflamatorias sistémicas encontradas son desencadenadas por otros componentes bacterianos. Debido a que la endotoxina en sí misma estimula la generación de una amplia gama de sustancias inflamatorias que finalmente producen los efectos fisiopatológicos, los anticuerpos neutralizantes deben usarse lo antes posible en el curso de la enfermedad.
Desde un enfoque alternativo se ha utilizado la polimixina B para prevenir la interacción entre la endotoxina y las células inflamatorias del caballo. Se ha documentado bien la nefrotoxicidad de la polimixina B; no obstante, las concentraciones de polimixina B necesarias para la unión con las endotoxinas son mucho menores que las que causan los efectos tóxicos. La polimixina B se ha evaluado recientemente en varios estudios experimentales sobre endotoxemia, y se está empleando en casos clínicos a concentraciones de 1000-5000 U/kg, cada 8 a 12 horas. Esta forma de tratamiento debería iniciarse tan pronto como sea posible en la fase clínica de la enfermedad. Además, se debería mantener la fluidoterapia en caballos hipovolémicos y monitorizar frecuentemente la creatinina sérica. Esto último es especialmente relevante en potros con azoemia neonatal, ya que parecen ser más sensibles a los efectos nefrotóxicos de la polimixina B.
Lubricantes y laxantes intestinales para el tratamiento del cólico en caballos
Una causa frecuente de cólico en los caballos es la obstrucción simple del colon mayor por ingesta desecada, a veces mezclada con arena. Estas impactaciones se desarrollan por lo general cerca de la flexura pélvica o en el colon dorsal derecho; sin embargo, pueden producirse en cualquier parte del colon mayor, colon descendente o ciego. En la mayoría de los casos, los lubricantes o emolientes fecales administrados por sonda nasogástrica ablandan la ingesta impactada, permitiendo así que sea eliminada. Este tratamiento puede complementarse con la administración simultánea de fluidos intravenosos. Se recomienda mantener al caballo con un bozal para evitar que se añada más alimento a la impactación mientras la obstrucción se está ablandando.
El aceite mineral es la sustancia más comúnmente utilizada en el tratamiento de la impactación del colon mayor. Recubre la pared interna del intestino y ayuda al movimiento anterógrado de la ingesta a lo largo del tracto GI. Se administra por sonda nasogástrica, tanto como 4 L, una o dos veces al día, hasta que se resuelve la impactación. Aunque el aceite mineral es seguro, no es muy eficaz en el tratamiento de las impactaciones graves o en las impactaciones de arena, porque puede simplemente pasar alrededor de la obstrucción sin ablandarla.
El docusato de sodio (DS) es un compuesto parecido al jabón que actúa arrastrando agua hacia el interior de la ingesta seca. Es más eficaz que el aceite mineral para reblandecer las impactaciones; sin embargo, puede interferir con la función normal de absorción de líquidos del colon y puede provocar colitis. Por tanto, el DSS puede administrarse de forma segura solo en pequeñas cantidades 2 veces con 48 horas de diferencia.
Un compuesto seguro que se usa con frecuencia para tratar las impactaciones, especialmente las que contienen arena, es el mucílago hidrófilo de zaragatona (psyllium). Cuando se mezcla con agua forma una masa gelatinosa que, según se piensa, facilita el movimiento de la arena y la ingesta a lo largo del tracto gastrointestinal. Sobre la base de la falta de eficacia del psyllium solo en un modelo inducido experimentalmente de impactación de arena, los estudios clínicos han demostrado que la resolución de las impactaciones de arena mejoraron combinando psyllium con sulfato de magnesio. Aunque se suele administrar a través de una sonda nasogástrica a los caballos con impactaciones, a veces se administra psyllium en forma de gránulos a los caballos que viven en un entorno arenoso o que desarrollan impactaciones persistentemente, en un esfuerzo por prevenir el desarrollo de impactaciones por arena.
Los laxantes fuertes que estimulan las contracciones intestinales no se suelen utilizar para tratar las impactaciones y, de hecho, pueden agravar el problema. Ocasionalmente, los caballos con impactaciones muy duras se tratan con sulfato magnésico, el cual atrae los líquidos orgánicos hacia la luz del tracto GI. Los efectos adversos producidos son la deshidratación y un mayor riesgo de diarrea.
La fluidoterapia, ya sea mediante líquidos administrados por sonda nasogástrica o IV, es una parte importante y eficaz en el tratamiento de los caballos con impactaciones colónicas o cecales. Si una impactación no comienza a resolverse en 3-5 días, puede necesitarse la cirugía para evacuar el intestino y ayudar a restablecer la motilidad.
Desparasitación larvicida para el tratamiento del cólico en caballos
En muchos casos de cólico, se han implicado las rutas migratorias normales de las larvas de estróngilos, especialmente Strongylus vulgaris. En respuesta a los procesos migratorios y de maduración de las larvas en la arteria mesentérica craneal, la pared arterial se engruesa y forma placas sueltas de tejido inflamatorio. Se ha sugerido que estas placas activan la coagulación, dando lugar a una tromboembolia. Puede reducirse el aporte sanguíneo al intestino, lo que produce una alteración de la motilidad intestinal, un cambio en la absorción de nutrientes desde el intestino o la necrosis de este. Por ello, debe pensarse en el tromboembolismo como causa de episodios recidivantes de cólico y pérdida de peso.
Los medicamentos antiparasitarios modernos, como la ivermectina y la moxidectina, tienen actividad frente a las larvas migratorias de S vulgaris. El fenbendazol destruye los estróngilos migratorios si se administra al doble de la dosis recomendada diariamente durante 5 días o a dosis de 10 veces las recomendadas, durante 3 días. Como resultado del uso frecuente de estos antihelmínticos, el cólico crónico intermitente parece estar causado por un tromboembolismo o por la migración de la larva del parásito (la migración larvaria se ha eliminado en su mayoría de la clínica equina).
Hay evidencias considerables de que las lesiones causadas por ciatostomas causan cólico, diarrea y pérdida de la condición corporal, especialmente en los caballos jóvenes. Estos signos se ven en una base estacional y están sincronizados con la emergencia de gran número de larvas enquistadas en la luz del colon mayor. En las áreas templadas del hemisferio norte, las larvas se enquistan durante el invierno y salen al final del invierno y en la primavera, y causan ulceración, edema e inflamación de la mucosa del colon mayor. Esto puede dar lugar a la diarrea, pérdida de proteínas, pérdida de peso y cólico moderado intermitente con fiebre. Los caballos con ciatostomiasis requieren tratamiento con antihelmínticos a dosis larvicidas de ivermectina, moxidectin y fenbendazol. Algunos caballos requieren analgésicos, tratamiento de soporte y un correcto aporte nutricional.
También ver Parásitos gastrointestinales de los caballos para un estudio detallado del tratamiento para grandes y pequeños estróngilos.
Cirugía para el tratamiento del cólico en caballos
La cirugía suele ser necesaria si existe una obstrucción mecánica al tránsito normal de la ingesta que no puede corregirse médicamente o si la obstrucción también afecta al aporte sanguíneo del intestino. En este último caso se puede producir la muerte del caballo, a no ser que la cirugía se realice rápidamente. Ocasionalmente está indicada la cirugía como procedimiento diagnóstico exploratorio en caballos con cólico crónico que no han respondido al tratamiento médico rutinario.
En la mayoría de las circunstancias, los caballos con signos de dolor abdominal intenso y que no responden al tratamiento analgésico necesitan cirugía abdominal de urgencia. Por lo general, la luz del intestino está completamente obstruida, como ocurre en las obstrucciones estranguladas o en los desplazamientos graves. Análogamente, los caballos con un intestino anormalmente distendido en la exploración rectal y un líquido peritoneal con aumento de las proteínas totales y de las concentraciones de lactato y del número de eritrocitos probablemente tengan una lesión estrangulada que precisa corrección quirúrgica.
Sin embargo, no todos los caballos que necesitan cirugía urgente presentan estos hallazgos clásicos. Algunos caballos con dolor leve o moderado pueden también necesitar una intervención quirúrgica y la decisión debe basarse en una detallada exploración clínica y otros métodos de evaluación, incluyendo la ecografía abdominal. Algunas de las indicaciones más comunes para la cirugía en caballos con cólico incluyen dolor incontrolable; >4 L de reflujo gástrico; ausencia de borborigmos a la auscultación; líquido peritoneal con niveles elevados de proteínas, lactato, eritrocitos y neutrófilos tóxicos; y un intestino muy distendido, colon desplazado o enterolito o cuerpo extraño identificado en el examen rectal.
Cuando está indicada, la realización precoz de la cirugía tiene una importancia crítica para el éxito y mejora del pronóstico de supervivencia. Por tanto, es más importante decidir si el caballo debe ser remitido a un hospital donde la cirugía se pueda efectuar si fuera necesario, que determinar si la cirugía de urgencia es realmente necesaria. Suele ser prudente remitir los siguientes tipos de casos: 1) un caballo que responde inicialmente a un analgésico, pero que requiere una dosis adicional de analgésico unas pocas horas después; 2) un caballo que continúa manifestando signos de dolor a pesar de la administración de analgésicos; 3) un caballo que continúa con dolor, pero sin alteración en el líquido peritoneal; 4) un caballo con asas de intestino delgado distendido durante el examen rectal; o 5) un caballo con grandes cantidades de líquido extraído del estómago, pero sin distensión del intestino delgado palpable durante el examen rectal.
Cuando la cirugía es necesaria, en la mayoría de los casos se anestesia al paciente y se le coloca en decúbito supino, y la incisión quirúrgica se efectúa en la línea media ventral. Una vez que se entra en la cavidad peritoneal, se deben examinar las distintas partes del intestino para determinar la causa definitiva del cólico. La corrección puede consistir en la reposición de la porción de intestino desplazada, la eliminación de la obstrucción o la resección del intestino desvitalizado. Cuando hay que extirpar segmentos desvitalizados del intestino o realizar una enterotomía, los cuidados posoperatorios pueden incluir antimicrobianos, fluidos intravenosos, polimixina B y AINE para combatir la endotoxemia. Cuando un segmento de intestino desplazado es simplemente recolocado en su posición normal, el posoperatorio es mucho menos intensivo. Cada caballo debe ser tratado individualmente; sus requerimientos terapéuticos se basan en la respuesta a la cirugía y en el desarrollo de complicaciones.
Pronóstico
Los resultados de estudios recientes indican que las tasas de supervivencia de los caballos sometidos a cirugía abdominal de urgencia a menudo son >80 %. Además, hay trabajos que describen tasas de supervivencia de >70 % para los caballos que requieren la resección del intestino delgado extrangulado o la corrección del vólvulo del colon mayor. En estudios retrospectivos anteriores, estas afecciones fueron asociadas con tasas de supervivencia ≤30 %. Aunque los datos a largo plazo de supervivencia (es decir, cuántos caballos volvieron a su actividad habitual) son más difíciles de obtener, los hallazgos recientes indican que la mayoría de los caballos que mueren o son eutanasiados debido a problemas graves, lo hacen dentro de los 3 meses después de una cirugía.
En los caballos con cólico, a menudo se combinan valores obtenidos a partir de diversas variables para predecir la supervivencia. La intensidad del dolor, la distensión intestinal, el color de las membranas mucosas y la función del sistema cardiovascular, son indicadores del pronóstico. El índice de supervivencia más elevado corresponde a los caballos con dolor abdominal leve y el más bajo al de los caballos con dolor intenso. Los caballos con distensión intestinal palpable tienen un índice de supervivencia inferior al de los caballos que no presentan indicios de distensión intestinal y el índice de supervivencia es incluso más bajo si no existen ruidos intestinales audibles a la auscultación del abdomen. Las membranas mucosas rojas suelen estar asociadas con endotoxemia, lo que disminuye el índice de supervivencia. La función del sistema cardiovascular refleja la gravedad del shock y, por tanto, está relacionado con el pronóstico de supervivencia. Por ejemplo, los caballos con tensión arterial sistólica baja o una elevada frecuencia cardiaca tienen menores posibilidades de sobrevivir.
De los análisis de laboratorio utilizados para predecir la supervivencia, la concentración de lactato en sangre y la brecha aniónica (anion gap) son los que se usan más a menudo. La medición del lactato sanguíneo se ha utilizado como índice de la perfusión tisular, ya que los incrementos de la concentración del lactato se corresponden con una mala perfusión tisular. Los cambios en la concentración de lactato sanguíneo a lo largo del tiempo han sido particularmente útiles para determinar el pronóstico de supervivencia, estando el aumento de las concentraciones asociado con un mal pronóstico. Además, los cambios en las concentraciones de lactato en el líquido peritoneal a lo largo del tiempo se han utilizado para ayudar a identificar caballos que requieren cirugía abdominal de urgencia. Análogamente, la brecha aniónica (la diferencia estimada entre los cationes y los aniones medidos) refleja la generación de aniones orgánicos, principalmente ácido láctico, debida a la reducción de la perfusión tisular. La concentración de proteínas en el líquido peritoneal también se ha utilizado para predecir la supervivencia, donde las concentraciones más altas se asocian a un pronóstico peor.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre el cólico en caballos.
