Descripción general de la enfermedad hepática en grandes animales

Las concentraciones sistémicas de las enzimas hepatoespecíficas suelen estar más elevadas en la enfermedad hepática aguda que en la crónica, a menos que el paciente crónico esté experimentando una exacerbación aguda. Las actividades enzimáticas pueden estar dentro de los límites normales en las últimas etapas de la enfermedad hepática subaguda o crónica, cuando la afección se vuelve inactiva. Las enzimas hepáticas se utilizan para determinar la presencia de enfermedad, pero no necesariamente el grado de disfunción hepática. La magnitud de los incrementos en la actividad de las enzimas hepáticas no se correlaciona directamente con el pronóstico, pero se ha demostrado que las concentraciones séricas de ácidos biliares, bilirrubina total y amiloide A (AAS) son mayores en los caballos no supervivientes en comparación con los supervivientes de enfermedad hepática. Es esencial una cuidadosa interpretación de los valores de laboratorio junto con los hallazgos clínicos.

Las determinaciones secuenciales de las concentraciones séricas de gamma-glutamil transferasa (GGT), sorbitol deshidrogenasa (SDH), glutamato deshidrogenasa (GLDH), lactato deshidrogenasa (LDH), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina y ácidos biliares se utilizan habitualmente para evaluar la disfunción hepática y la enfermedad en grandes animales. La GGT se asocia principalmente con las membranas microsomales del epitelio biliar y, por tanto, con la colangitis. Sin embargo, las elevaciones de la actividad de la GGT son secundarias a la tumefacción hepatocelular y la subsiguiente obstrucción de los canalículos biliares. Por tanto, las elevaciones en la actividad de GGT son un indicador sensible frecuente de enfermedad hepatobiliar en caballos; sin embargo, no siempre son específicas de la enfermedad biliar solamente. En las hepatopatías agudas en caballos la GGT puede seguir elevándose durante 7-14 días a pesar de la mejoría clínica y la vuelta a la normalidad de otros valores de laboratorio. Según se ha descrito, la actividad de la GGT plasmática aumenta a los pocos días de la lesión hepática y permanece elevada hasta la fase terminal. La fibrosis hepática crónica es la única enfermedad hepática donde podría ser que no se produjera una elevación anómala de la actividad de la GGT. La actividad de la GGT puede también estar incrementada en los desplazamientos de colon en caballos o cuando se administran ciertos fármacos (p. ej., corticoesteroides, rifampicina, benzimidazoles, antihelmínticos).

Los potros, los terneros y los corderos neonatos tienen mayor actividad de GGT debido a la presencia de GGT en el calostro y la leche. Los caballos jóvenes, sobre todo los que están en entrenamiento activo, pueden presentar un incremento inspecífico en la GGT no asociado con enfermedad hepática, ni con otras elevaciones de las enzimas hepáticas o de la concentración sérica de ácidos biliares. La GGT sérica, la bilirrubina, las concentraciones totales de ácidos biliares y el aclaramiento de la bromosulfoftaleína (BSP) no son indicadores sensibles de enfermedad hepática en terneros jóvenes. La concentración sérica de fosfatasa alcalina (FA) también puede estar elevada en terneros normales y potros con origen óseo, no hepático. Las actividades séricas de las enzimas hepáticas también varían en cabras según la edad, raza y sexo. Los límites de referencia deben ser adecuados a la especie y a la edad de los animales evaluados.

También se usan las mediciones de la actividad de SDH, arginasa, ornitina carbamoiltransferasa (OCT), LDH, GLDH, AST y FA para evaluar la disfunción y las enfermedades hepáticas. La arginasa, la SDH y la OCT son enzimas hepatoespecíficas de los caballos, la mayoría de los rumiantes y los cerdos. La SDH es una enzima intracelular hepática que es la más predictiva de enfermedad hepatocelular activa; la actividad enzimática aumenta notablemente después de la lesión hepatocelular. Pueden producirse aumentos leves en la actividad de la SDH con lesiones GI obstructivas, endotoxemia, hipoxemia por shock, anemia aguda, hipertermia y anestesia. Debido a las cortas semividas de la SDH y la LDH, las mediciones de sus niveles de actividad son útiles para evaluar la resolución o progresión de la lesión hepática. Ambas enzimas suelen volver a sus valores cercanos a la normalidad 4 días después del daño hepático; ninguna suele estar aumentada en la hepatopatía crónica. En raras ocasiones, en casos graves de insuficiencia hepática, la actividad de la SDH puede volver a la normalidad, a pesar de un posible desenlace mortal. La concentración de la arginasa y de la GLDH se consideran específicas de los procesos hepáticos agudos, porque ambas tienen niveles elevados de actividad en el tejido hepático y semividas cortas en sangre.

La AST es muy sensible para detectar enfermedad hepática, pero carece de especificidad porque las concentraciones elevadas proceden tanto del hígado como del músculo esquelético. Otras fuentes de AST son el músculo cardiaco, las células intestinales, los eritrocitos y los riñones. Cuando la actividad de la creatina cinasa (CK) se mide simultáneamente para excluir la enfermedad muscular y el suero no está hemolizado, los incrementos en la actividad de la AST y la LDH se interpretan como una indicación de enfermedad hepatocelular. La actividad de la AST puede permanecer elevada 10 días o más después de una lesión hepática aguda y transitoria. Los valores de actividad de la AST en las patologías crónicas del hígado están a menudo dentro de la normalidad. Los niveles de actividad de la SDH y de la AST pueden estar marcadamente elevados en casos de colestasis intrahepática y ligeramente elevados si la colestasis es extrahepática.

Los incrementos de la ALP y de la GGT se asocian con la irritación o destrucción del epitelio biliar y con la obstrucción biliar. La ALP procede de la placenta, el hueso, los macrófagos, el epitelio intestinal y el hígado. La actividad de la FA está aumentada en terneros y potros muy jóvenes debido al aumento de la actividad ósea. En terneros jóvenes, unos niveles de ALP de hasta 1000 UI/L al nacimiento y 500 UI/L a las varias semanas de vida se consideran normales. Se han descrito niveles de ALP de 152-2835 UI/L en potros recién nacidos; y su actividad puede mantenerse, en comparación con los animales adultos, en niveles altos durante 1-2 meses. En los terneros (<6 semanas de vida), las pruebas habituales para diagnosticar patologías hepáticas (medición de la bilirrubina, GGT, GLDG, ALP, LDH, AST, o de la alanina transaminasa), a través de las cuales se puede determinar bien el grado de lesión hepática bien el correcto funcionamiento de este órgano, no son útiles desde el punto de vista clínico si se utilizan de forma aislada. La AST y la GLDH son las enzimas más sensibles en el caso de lesión hepática; sin embargo, la actividad de la AST también aumenta con el daño muscular. En potros, la actividad de la AST puede estar elevada en comparación con los valores en caballo adultos, y esto durante muchos meses. Este incremento está probablemente asociado al desarrollo muscular. Se ha descrito que en potros <2 meses de edad puede haber una elevación leve y transitoria en la actividad de la SDH.

La concentración sérica de ácidos biliares es específica de una disfunción hepática, aunque esta no permite determinar de qué tipo de daño o de enfermedad se trata. La concentración de ácidos biliares aumenta con el trastorno del parénquima hepático, colelitiasis o anastomosis desde el sistema portal a la vena cava. El incremento es mayor cuando se trata de una obstrucción biliar o una anastomosis portosistémica. En las enfermedades hepáticas, la concentración de ácidos biliares aumenta a menudo rápidamente, y luego se mantiene en niveles altos hasta el final del proceso.

La concentración de ácidos biliares totales permanece elevada en caballos con hepatopatía crónica. Las concentraciones de ácidos biliares en caballos no muestran variación diurna ni elevación posprandial o variación apreciable de una hora a otra. La concentración sérica de ácidos biliares totales en la mayoría de caballos sanos es <10 mcmol/L. Las concentraciones de ácidos biliares en suero o plasma de >20 micromoles/L tienen una gran sensibilidad y valor predictivo positivo para la presencia de hepatopatía en caballos, pero no en rumiantes. Las elevaciones más altas de ácidos biliares se asocian con una mayor mortalidad; los caballos que sobreviven suelen tener concentraciones más bajas de ácidos biliares. Aunque las concentraciones de ácidos biliares >30 mcmol/L pueden ser un factor predictivo precoz de insuficiencia hepática, se debe tener precaución en la interpretación de los incrementos leves, ya que pueden observarse concentraciones de ácidos biliares de hasta 20 mcmol/L en caballos con anorexia. Un ayuno prolongado en caballos (<14 h) suele provocar un incremento en la concentración sérica de ácidos biliares.

La interpretación de la concentración de ácidos biliares totales es difícil en potros <1 semana de edad. En comparación con las de los caballos adultos sanos, las concentraciones séricas de ácidos biliares en los potros sanos son considerablemente mayores durante las primeras 6 semanas de vida. Cuando se miden las concentraciones séricas de ácidos biliares en potros enfermos, es especialmente importante tener como referencia controles sanos de la misma edad o valores clínicos dependientes de la edad.

En el ganado vacuno lechero, la determinación de la concentración sérica de ácidos biliares es de escaso valor para reconocer el hígado graso o la enfermedad o insuficiencia hepáticas, debido a las marcadas variaciones de una hora a otra. En vacas recién paridas la concentración total de ácidos biliares es significativamente más elevada que en vacas a mitad de lactación y en terneras de 6 meses de edad.

La concentración de ácidos biliares totales puede ser la mejor prueba individual para diagnosticar enfermedad hepática en terneros jóvenes. Las concentraciones >35 mcmol/L en terneros pueden indicar enfermedad hepática, obstrucción biliar o una derivación portosistémica.

Los rangos de referencia descritos para los ácidos biliares en suero son: 1,1-22,9 micromoles/L en las llamas >1 año de edad, y 1,8-49,8 micromoles/L en llamas <1 año. Las concentraciones de ácidos biliares en llamas individuales pueden variar con la alimentación o la hora de muestreo del día, permaneciendo dentro del intervalo de referencia.

La evaluación de la concentración de bilirrubina sérica (directa e indirecta) es útil para determinar la disfunción hepática en caballos y rumiantes. Los aumentos de la bilirrubina se deben a hemólisis (prehepática), enfermedad hepatocelular (hepática), colestasis (poshepática) o causas fisiológicas. La anorexia en caballos cursa con un incremento fisiológico en la concentración sérica de bilirrubina, la cual, normalmente, es <8 mg/dL y rara vez alcanza los 12 mg/dL, acumulando una tasa de aproximadamente 1 mg/dL por día de anorexia. La bilirrubina indirecta aumenta 2-3 veces, mientras que la directa permanece dentro de los parámetros de referencia, por lo que la acumulación con anorexia es prehepática.

En potros y terneros recién nacidos se puede observar una leve hiperbilirrubinemia fisiológica transitoria. Aunque el/los mecanismo/s no se conocen completamente, las causas propuestas incluyen una "carga de hepatocitos" prenatal, una destrucción naturalmente elevada de eritrocitos en el momento del nacimiento o alrededor, una ineficacia en la excreción de bilirrubina o unas concentraciones de ligandinas hepatocelulares más bajas en los potros neonatos que en los caballos adultos. En terneros sanos <72 horas de vida, la concentración de bilirrubina total puede llegar a 1,5 mg/dL y hasta 0,8 mg/dL en los terneros de 1 semana de vida. La concentración de bilirrubina directa suele ser <0,3 mg/dL en terneros jóvenes. En potros sanos (<2 días de edad), la bilirrubina total del plasma puede variar de 0,9-4,5 mg/dL, predominando la bilirrubina indirecta (0,8-3,8 mg/dL). La concentración de bilirrubina en potros sanos de 2 semanas de edad debería mantenerse en los parámetros de referencia de cualquier caballo adulto. En cabras, los valores normales de bilirrubina total son de 0-0,1 mg/dL.

En potros, la bilirrubina indirecta y, en menor grado, directa puede estar elevada en casos de premadurez, isoeritrólisis neonatal, septicemia o derivación portocava. La enteritis, las infecciones umbilicales, la obstrucción intestinal y algunos fármacos (corticoesteroides, heparina, halotano) también pueden producir hiperbilirrubinemia. Pueden observarse incrementos en la bilirrubina directa en potros sépticos con íleo intestinal y signos mínimos de disfunción hepatocelular.

Los caballos con enfermedad e insuficiencia hepáticas muy a menudo presentan elevaciones significativas, tanto de la bilirrubina indirecta, como de la directa. Como ocurre con los ácidos biliares, las mayores elevaciones de la concentración de bilirrubina se asocian con una mayor mortalidad.

En los caballos y rumiantes con hepatopatía, la mayoría de la bilirrubina retenida es indirecta (no conjugada) y la relación directa/total suele ser de <0,3 (más de dos tercios es indirecta). La insuficiencia hepática aguda causada por necrosis hepática da lugar a un aumento de las fracciones de bilirrubina tanto directa como indirecta. La bilirrubina de reacción directa rara vez supera el 25-35 % de la bilirrubina total en los caballos. Los incrementos de esta magnitud sugieren una enfermedad u obstrucción biliar predominante. Con la obstrucción biliar o colestasis intrahepática, la relación bilirrubina directa/total puede ser >0,3 en caballos o >0,5 en vacas.

En patologías crónicas del hígado, la concentración de bilirrubina se encuentra, a menudo, dentro de los parámetros normales.

Las vacas adultas y los terneros pueden padecer una enfermedad hepática grave sin que se produzca elevación alguna de la concentración de la bilirrubina sérica. En vacas, cabras y ovejas, las concentraciones circulantes de bilirrubina se elevan solo moderadamente en presencia de enfermedad hepática generalizada grave. Los incrementos más llamativos de la concentración de bilirrubina sérica o plasmática se deben más a crisis hemolítica que a disfunción hepática. En ausencia de hemólisis, las concentraciones de bilirrubina sérica total >2 mg/dL indican un deterioro de la función hepática en los rumiantes.

En caballos sanos, el urobilinógeno puede detectarse mediante tiras reactivas. Las concentraciones elevadas de urobilinógeno en orina, en ausencia de hemólisis, son sugestivas de trastorno hepático, derivación portosistémica o aumento de producción por parte de las bacterias intestinales. La presencia de urobilinógeno en la orina muestra su presencia en el conducto biliar. La ausencia de urobilinógeno en orina puede indicar una completa obstrucción biliar, una enfermedad hepática o un fallo en la excreción de bilirrubina al intestino; esta última circunstancia puede deberse a su disminución por el efecto de las bacterias intestinales o por la absorción del mismo desde el íleon. En animales, la correlación entre la concentración del urobilinógeno y la enfermedad hepatocelular es mala. El urobilinógeno es inestable en la orina, por ello el análisis se debe realizar en el plazo de 1-2 horas después de la micción o la cantidad presente habrá disminuido o será indetectable.

La albúmina sérica y las concentraciones séricas de proteínas se presentan de forma variable en caballos y vacas con enfermedad hepática. La hipoproteinemia no es frecuente en caballos con enfermedad aguda hepática. La albúmina sérica es muy posible que esté reducida en la enfermedad hepática crónica a causa de la disminución del parénquima hepático funcional. En un estudio en 84 caballos, el 13 % estaba hipoalbuminémico. En el 18 % de los caballos con patología hepática, la concentración de albúmina era inferior al parámetro de referencia, al igual que lo era en el 6 % de los que padecían una enfermedad hepática aguda. Las concentraciones de globulina se incrementaron en el 64 % de los caballos.(1) La hiperproteinemia debida a hiperglobulinemia (gammapatía policlonal o aumento en betaglobulinas) puede producirse en caballos con enfermedad hepática aguda o crónica grave. La concentración de proteínas totales plasmáticas es a menudo normal; sin embargo, la relación albúmina/globulina puede estar reducida.

La concentración de fibrinógeno plasmático puede no ser una prueba sensible en caballos con insuficiencia hepática. Una concentración baja de fibrinógeno puede ser consecuencia de insuficiencia parenquimatosa (y falta de producción de fibrinógeno) o de una coagulopatía intravascular diseminada (y mayor consumo de fibrinógeno). Una concentración elevada de fibrinógeno o amiloide A sérico (AAS) está asociada con un proceso inflamatorio en caballos con colangiohepatitis.

Las anomalías en el tiempo de protrombina (TP) son a menudo las primeras anomalías de la coagulación detectadas porque el factor VII, un factor dependiente de la vitamina K sintetizada por el hígado, tiene la semivida más corta de los factores de coagulación derivados del hígado. El TP sérico se puede prolongar en la fase temprana de la insuficiencia hepática y es una de las primeras pruebas funcionales que vuelven a la normalidad cuando los animales se recuperan de la enfermedad hepática aguda. Sin embargo, la determinación del TP normal no excluye la posibilidad de una coagulopatía debida a un déficit de vitamina K. En animales con enfermedad hepática grave se pueden observar varios indicadores que muestran la presencia de una posible coagulopatía, como el tiempo tromboplastina parcial activado (TTP).

La concentración sérica de urea puede estar disminuida tanto en la insuficiencia hepática aguda como en la crónica. En los casos de insuficiencia hepática, la hipoglucemia es frecuente en potros y menos frecuente en caballos adultos y rumiantes; es más probable en la enfermedad hepática crónica. Las concentraciones de glucosa en sangre en caballos adultos con disfunción hepática son con frecuencia normales o están elevadas (probablemente debido al estrés). Las concentraciones de triglicéridos plasmáticos están marcadamente altas en ponis, caballos y burros miniatura con lipidosis hepática. La magnitud del aumento de los triglicéridos séricos puede correlacionarse con el pronóstico en caballos. Las alteraciones de los triglicéridos, las lipoproteínas de muy baja densidad y los niveles de colesterol esterificado son más frecuentes en los rumiantes que en los caballos con insuficiencia hepática. Los potros neonatos presentan mayor concentración de triglicéridos en sangre que los caballos adultos.

Las concentraciones de amoníaco plasmático pueden estar incrementadas en la insuficiencia hepática; sin embargo, no se corresponden bien con la gravedad de la encefalopatía hepática, salvo en las derivaciones portocava. En potros destetados de raza Morgan con síndrome de hiperornitinemia, hiperamonemia y normocitrulinuria y en caballos adultos con hiperamonemia primaria o idiopática, se han descrito la presencia de concentraciones elevadas de amoníaco en sangre y signos clínicos de encefalopatía hepática sin insuficiencia hepática. Es más probable en vacas que en caballos que la ingestión de urea o sales amónicas cause incrementos en el amoníaco sanguíneo y encefalopatía.

El hematocrito y el hierro sérico están a menudo elevados en caballos con enfermedad hepática grave. Un aumento del hematocrito puede persistir ante la fluidoterapia y el estado normal de hidratación hasta que se resuelva la enfermedad hepática subyacente. Se ha observado eritrocitosis secundaria (con o sin aumento de la concentración de eritropoyetina) en algunos caballos con neoplasia hepática. El aumento de la concentración sérica de hierro se observa con frecuencia en caballos con enfermedad hepática y/o hemolítica.

La bromosulfoftaleína (BSP) y el colorante verde de indocianina se han utilizado para medir la función hepática mediante la evaluación del transporte hepatobiliar. Estas pruebas, no obstante, tienen ahora un uso limitado en la práctica clínica, debido a la escasa comercialización farmaceutica de este tipo de test. Los costes, las limitaciones de procedimiento y las necesidades de equipamiento para cuantificar el aclaramiento de la tinción verde de indocianina han limitado su uso como prueba diagnóstica.

En caballos y rumiantes, la ecografía se puede utilizar para evaluar el tamaño del hígado, su aspecto (forma, textura) y su ubicación, para el diagnóstico de hepatomegalia, hepatolitiasis, dilatación biliar, colelitiasis o lesiones focales. Se pueden ver tumores, quistes, abscesos y/o granulomas. En comparación con los procesos focales, las enfermedades difusas son más difíciles de detectar porque causan menos distorsión de la arquitectura hepática normal. El diagnóstico de hepatopatía difusa se debe confirmar mediante biopsia e histopatología. La ecografía puede utilizarse para guiar la recogida de muestras de biopsia hepática y para realizar colecistocentesis y aspiración de abscesos, masas o muestras de bilis; estos últimos se pueden muestrear para detectar huevos de trematodos, determinar la concentración de ácidos biliares o para cultivo. También la ecografía constituye un método exacto y no invasivo para monitorizar la progresión o la resolución de la enfermedad. En caballos, la evaluación ecográfica del hígado debe realizarse tanto por el lado derecho como por el izquierdo. En los caballos de más edad, el hígado puede ser difícil de encontrar en la ventana clásica de la biopsia del lado derecho debido a la atrofia del lóbulo hepático derecho relacionada con la edad.

La biopsia de hígado percutánea es la forma definitiva para diagnosticar las enfermedades hepáticas. La evaluación histológica del hígado proporciona una información valiosa acerca de la causa y gravedad del proceso patológico. La mayoría de las veces la enfermedad hepática es difusa, por lo que la muestra será representativa de la enfermedad. Las muestras pueden obtenerse por el método tradicional a ciegas pero el método ecoguiado reduce el riesgo de complicaciones (peritonitis provocada por una efusión biliar o una punción intestinal, hemorragia, o por un neumotórax). Las biopsias de hígado también se pueden obtener durante una laparoscopia, que ofrece la ventaja adicional de permitir la visualización de la superficie del hígado y otros órganos abdominales en busca de pruebas de la enfermedad.

Las muestras se deben sembrar en medios aptos para realizar un cultivo bacteriano y antibiograma y sumergir en formol para evaluación histológica. Los perfiles de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina y recuento de plaquetas opcional) deben realizarse antes de la biopsia hepática para disminuir el riesgo de hemorragia; las anomalías, sin embargo, son infrecuentes. La biopsia hepática puede no ser recomendable en un paciente con evidencias clínicas o clinicopatológicas de un trastorno de la coagulación o un absceso hepático, por el riesgo que conlleva de contaminación de la cavidad peritoneal o hemorragia.

La radiografía abdominal de contraste en potros puede ayudar a diagnosticar obstrucciones gastroduodenales y colangiohepatitis secundaria. En potros o terneros, las derivaciones portosistémicas se pueden identificar mediante portovenografía mesentérica, tras inyectar una solución de contraste radiopaco en la vena mesentérica yeyunal y monitorizar fluoroscópicamente o mediante radiografías secuenciales de inspección el flujo sanguíneo hepático.

La gammagrafía hepatobiliar permite evaluar la función y la estructura hepatocelular, así como mostrar el flujo saguíneo. Una gammagrafía del hígado o de la vesícula biliar permite diagnosticar alteraciones en el flujo sanguíneo, en la estructura hepática así como obstrucciones biliares (atresia, colangitis, colelitiasis). La gammagrafía se ha usado en cerdos, potros y corderos para diferenciar la obstrucción biliar de otras causas de hiperbilirrubinemia. Cuando el radionúclido se administra suficientemente proximal por el recto, se ha utilizado la gammagrafía para identificar la presencia de una derivación hepatobiliar.

Los caballos con encefalopatía hepática pueden ser agresivos o realizar movimientos repetitivos que dificultan su sujeción. La sedación es necesaria para garantizar la seguridad del paciente y de los cuidadores. Como la mayoría de los sedantes y tranquilizantes se metabolizan en el hígado, su semivida de eliminación se puede prolongar en animales con insuficiencia hepática; por lo tanto, las dosis deben minimizarse inicialmente hasta que se determine cómo responde el paciente a dosis bajas. Los agonistas alfa-2 (xilacina, detomidina, dexmedetomidina) administrados en pequeñas dosis hasta su efecto pueden usarse para controlar a los caballos que muestran un comportamiento anormal. La sedación intramuscular aproximadamente al doble de la dosis intravenosa puede ser necesaria si las inyecciones intravenosas no son seguras para el caballo. El diazepam se debe evitar en animales con encefalopatía hepática, porque puede potenciar el efecto del ácido gamma-aminobutírico sobre las neuronas inhibitorias y empeorar los signos neurológicos. La acepromacina se debe evitar también, porque puede reducir el umbral convulsivo.

La deshidratación, los desequilibrios ácido-base y electrolíticos y la hipoglucemia deben corregirse con los fluidos intravenosos adecuados. Para ayudar a revertir los signos clínicos de la encefalopatía hepática, se debe administrar glucosa en forma de solución al 5-10 % si hay hipoglucemia. La glucosa también ayuda a disminuir las concentraciones de amoníaco en sangre y disminuye la gluconeogénesis catabólica y el catabolismo proteico. A no ser que el paciente estuviera hiperglucémico, debería realizarse la administración intravenosa continuada de glucosa (5 % a 2 mL/kg/h o al 10 % a 1 mL/kg/h) incluso en animales que no están hipoglucémicos. La velocidad de infusión debe ajustarse para mantener la euglucemia. Debe evitarse la inducción de una hiperglucemia de moderada a grave, cambios rápidos en las concentraciones de glucosa y la glucosuria. La glucosa intravenosa debe usarse en combinación con fluidos equilibrados con electrolitos y no como única fuente de fluidos.

Inicialmente se debe administrar una solución poliiónica equilibrada para la rehidratación. Se puede añadir un suplemento de potasio (10-40 mEq/L, según la velocidad de infusión), si el paciente está hipopotasémico o anoréxico. Si la administración intravenosa no es posible en rumiantes, la rehidratación se puede intentar mediante la administración oral de líquidos, siempre que la motilidad ruminal sea normal. En raras ocasiones, algunos caballos con enfermedad hepática presentan policitemia, lo que dificulta la evaluación del estado de hidratación por el hematocrito; la concentración de proteína plasmática es la mejor medida en esa situación, aunque el caballo ocasionalmente también puede estar hipoproteinémico debido a una enfermedad hepática crónica.

La acidosis puede estar presente por inapetencia, deshidratación y acumulación de lactato por reducción del metabolismo hepático. Como la corrección rápida de la acidosis puede exacerbar los signos neurológicos, esta se debe corregir gradualmente mediante la administración intravenosa de soluciones con una elevada concentración electrolítica. Si este tratamiento falla o si el pH sanguíneo es <7,1 (bicarbonato o CO₂ <14 mEq/L), el bicarbonato puede administrarse con precaución. La suplementación con vitaminas es opcional; la vitamina B₁ (tiamina) puede estimular el apetito. Si el paciente no está disfágico, se debe disponer de agua fresca adecuada y agua con electrolitos, si es posible. Alternativamente, la acidosis asociada con enfermedad hepática se puede compensar por la hipoalbuminemia debida a la disminución de la producción hepática de proteínas plasmáticas y, por tanto, puede no ser clínicamente evidente.

Los tratamientos dirigidos a disminuir la producción o bien la absorción de amoníaco en el intestino consisten en la administración de aceite mineral, neomicina, lactulosa y metronidazol. La administración de aceite mineral disminuye la absorción y facilita la eliminación del amoníaco. El sondaje nasogástrico de un animal con encefalopatía hepática debe realizarse con precaución, porque una hemorragia nasal causada por la reducción de los factores de coagulación puede resultar difícil de controlar. Si el paciente puede deglutir, se pueden mezclar fármacos orales con jarabe de maíz o melaza y administrarlos con una jeringa directamente por la boca, para evitar traumatismos y el riesgo de hemorragia durante el sondaje nasogástrico.

La administración oral de neomicina (10 mg/kg, cada 8-12 horas, por 1-2 días) esta indicada para disminuir la concentración intestinal de bacterias productoras de amoníaco. La lactulosa (333,3 mg/kg, PO, cada 8 horas) es metabolizada a ácidos orgánicos por las bacterias en el íleon y el colon; el descenso resultante en el pH del colon fomenta una mayor asimilación bacteriana de amoníaco, una disminución de la producción de amoníaco, el atrapamiento de amoníaco en el intestino, cambios en la microbiota intestinal y la catarsis osmótica. Según se ha descrito, la administración oral de vinagre (ácido acético) tiene el mismo efecto sobre el pH del colon y la concentración de amoníaco en el intestino. El metronidazol (10-15 mg/kg, PO, cada 6, 8, o 12 horas) reduce el número de microorganismos productores de amoníaco en caballos, pero no se debe usar en animales de abasto.

Tanto la neomicina y la lactulosa como el metronidazol pueden potencialmente inducir diarrea de leve a grave (salmonelosis) debido a la alteración de la microbiota GI, y deben usarse con precaución. Es más probable que el empleo de estos fármacos de forma combinada induzca diarrea que cualquiera de ellos administrados individualmente. Dado que el metronidazol es metabolizado por el hígado, se debe tener precaución al administrar el fármaco a caballos con insuficiencia hepática. Los signos neurológicos debidos a la intoxicación por metronidazol pueden simular y exacerbar la encefalopatía hepática.

Hasta que se determine la naturaleza de la enfermedad hepática subyacente, es imprescindible el tratamiento con agentes antimicrobianos de amplio espectro si se sospecha una hepatitis infecciosa. Una combinación de trimetoprima-sulfa (TMS) es una buena elección empírica, por su actividad frente a bacterias gramnegativas y su elevada concentración en las vías biliares. La combinación de penicilina con un aminoglucósido tiene un amplio espectro de acción y puede ser útil si se sospecha la presencia de Streptococcus sp o un microorganismo anaerobio o un coliforme gramnegativo; sin embargo, los fármacos como la trimetroprima y la sulfamida o el ceftiofur, con una circulación enterohepática extensa, tienen una penetración superior en el hígado. También se ha recomendado el uso de enrofloxacino. En potros y en otras especies se han utilizado cefalosporinas de primera y segunda generación. El ceftiofur sódico también tiene un ciclo enterohepático, con ~15 % del fármaco activo reciclado a través del hígado y excretado fuera del árbol biliar. El ceftiofur tiene un espectro más amplio que la mayoría de las cefalosporinas de primera generación y ha demostrado ser útil para tratar la colangiohepatitis bacteriana ascendente aguda o recurrente. Cuando se sospeche infección anaerobia en caballos se puede administrar metronidazol. Lo ideal es aplicar una terapia antimicrobiana basada en el cultivo y el estudio de sensibilidad de una biopsia de hígado.

El dolor se puede controlar con dosis apropiadas de AINE (p. ej., flunixino meglumina, 1,1 mg/kg, IV o PO, cada 12 h o fenilbutazona 4,4 mg/kg, IV o PO, cada 12 h). Cuando se desarrolla una coagulopatía o cuando hay una hipoalbuminemia, se puede administrar vitamina K₁ (1 mg/kg, SC o IM cada 24 h) y transfusiones de plasma (1-2 L/100 kg). En algunos caballos con enfermedad e insuficiencia hepática aguda, puede ser útil el tratamiento con antioxidantes (dimetilsulfóxido, acetilcisteína, vitamina E, S-adenosilmetionina [SAMe]) y antiinflamatorios (flunixino meglumina, fenilbutazona). El manitol se ha recomendado para el tratamiento de la sospecha de edema cerebral en la hepatoencefalopatía fulminante.

El manejo dietético es un componente esencial del tratamiento de los animales con encefalopatía hepática o hepatopatía aguda o crónica. Los animales afectados deben ser alimentados con precaución, porque la disfagia puede ser un problema. Se deben administrar con frecuencia cantidades relativamente pequeñas, aunque esta recomendación puede resultar poco práctica a largo plazo para muchos propietarios. La dieta debe satisfacer las necesidades energéticas con carbohidratos de rápida digestión, proporcionar adecuada, pero no excesiva, proteína; presentar una alta relación aminoácidos de cadena ramificada/aminoácidos aromáticos y ser de moderada a alta en almidón para reducir la necesidad de síntesis hepática de glucosa.

Los alimentos utilizados con éxito en caballos con enfermedad hepática incluyen hierba o heno de avena, maíz y sorgo. Se pueden añadir pequeñas cantidades de melaza para mejorar la palatabilidad y aportar energía y potasio. No se deben añadir a la dieta ni lípidos ni sales. Las harinas de linaza y de soja presentan una excelente relación aminoácidos de cadena ramificada/aminoácidos aromáticos y se pueden utilizar como suplemento proteico en pequeñas cantidades. La pulpa de remolacha se puede sustituir por avena o por heno de gramíneas; la pulpa de remolacha siempre debe empaparse antes de la alimentación, para evitar el atragantamiento.

La administración de heno de alfalfa, de raciones que contengan alfalfa o de otros henos de leguminosas a caballos con enfermedad hepática es controvertida; la recomendación general, sin embargo, es evitar los productos a base de leguminosas. Aunque el heno de alfalfa tiene una mejor proporción de aminoácidos de cadena ramificada y aminoácidos aromáticos que el heno de hierba, su contenido en proteínas puede ser demasiado elevado. La administración de heno de gramíneas es preferible en animales con hiperamonemia o con signos clínicos de encefalopatía hepática. A los caballos sin signos neurológicos se les puede administrar una mezcla de heno de gramíneas y de alfalfa si la pérdida de peso es un problema y si se tolera la proteína aportada. El pastoreo de pastos de hierba está permitido siempre que los signos clínicos de encefalopatía hepática estén controlados y se evite la exposición a la luz solar cuando la fotosensibilización ha sido previamente un problema para el paciente.

Otros alimentos ricos en aminoácidos de cadena ramificada incluyen el sorgo, el salvado o el mijo; estos granos rara vez se administran solos, pero a menudo son componentes de alimentos dulces u otras harinas mixtas. Un suplemento parenteral o enteral con aminoácidos de cadena ramificada ayuda a restablecer la proporción normal entre estos y los aminoácidos aromáticos. La suplementación con vitaminas A, D, E y K puede estar indicada, porque estas vitaminas liposolubles no se almacenan eficazmente o no están fácilmente disponibles en un hígado enfermo. La vitamina K₁ puede estar indicada en animales con coagulopatía. No se debe abusar de alimentos grasos para alcanzar los requerimientos energéticos precisos; el exceso de grasa puede provocar hígado graso.

La transferencia de microbiota a partir de líquido ruminal (véase Transferencia de líquido ruminal) procedente de una vaca sana puede ayudar a restablecer la microbiota ruminal normal y estimular el apetito de las vacas afectadas. Los animales que no coman voluntariamente deben ser forzados. Se puede administrar una papilla por sonda nasogástrica en caballos y cerdos o por sonda orogástrica o fístula ruminal en rumiantes. En rumiantes se ha recomendado la alimentación forzada con harina de alfalfa (15 % de proteína) y grano desecado procedente de fábricas de cerveza o pulpa de remolacha con cloruro de potasio y líquido ruminal normal. El heno de alfalfa y las raciones que contienen alfalfa pueden tolerarse mejor por el ganado vacuno que por los caballos con hepatopatía. También pueden ser necesarios fluidos intravenosos poliiónicos con 5 % de dextrosa, cloruro de potasio y complejo vitamínico B en animales que no comen en cantidades adecuadas.